http://www.isps2013warsaw.pl/index.php?lang=pl , http://www.isps.org/Najlepsze praktyki w psychoterapii schizofrenii w wielu przypadkach są znane i szanowane lokalnie, ale powinny być rozpowszechniane i rozprzestrzeniane znacznie szerzej. W zbyt wielu miejscach psychoterapia nie jest stosowana w terapii osób z zaburzeniami psychotycznymi. Jest to również ważne w kontekście światowego kryzysu, który może zapobiec ich wykorzystaniu z powodu małego dostępu do źródeł.
Wykłady [PL]: http://www.isps.org/images/ISPS_Warsaw_ ... yklady.pdfOsoby cierpiące na psychozy z grupy schizofrenii – najsłabiej rozumiane osoby w naszym świecie.
Yrjö O. Alanen
Emerytowany profesor psychiatrii na Uniwersytecie w Turku, Finlandia
Ludzie chorujący na jedną z psychoz zaliczanych do grupy schizofrenii nadal są jednymi z najmniej rozumianych osób w naszej kulturze. Dlaczego tak się dzieje? - a zwłaszcza: dlaczego ten brak zrozumienia jest częsty także w kręgu osób profesjonalnie zajmujących się pracą z tą grupą chorych?
Pewnym jest, że podstawową przyczyną tego stanu rzeczy jest fakt, że osoby te nie są postrzegane jako jednostki z poważnymi problemami lecz jako ofiary choroby, którą należy zwalczyć. W ciągu moich sześćdziesięciu lat pracy jako psychiatra dziesiątki razy czytałem o nowoodkrytych, biologicznych podstawach „schizofrenii”, które później okazywały się być opartymi na błędnych, a co najmniej przesadzonych przesłankach. Poza ambicjami badaczy niewątpliwie odzwierciedla to również pragnienie stłumienia sfery odgrywanej przez relacje międzyludzkie, gdyż wywołują one niepokój – rzecz zrozumiała, zwłaszcza u tych, z którymi pacjenci dorastali.
Przynajmniej w moim kraju, w Finlandii, w kształceniu psychiatrów nadmierny nacisk kładzie się na klasyfikacje diagnostyczne z ich szczegółowymi listami objawów. Zajmują one zdecydowanie zbyt ważne miejsce w porównaniu z czasem potrzebnym do nauczenia się jak podchodzić do pacjentów i ich problemów i jak je psychologicznie rozumieć.
Termin „schizofrenia”, po raz pierwszy użyty przez Eugena Bleulera w 1911 r. jako „Die Gruppe der Schizophrenien” („grupa schizofrenii”) jest dziś – i słusznie – kwestionowany. Sam w książce „Psychotherapeutic Approaches to Schizophrenic Psychoses”, którą wydaliśmy kilka lat temu (Alanen et al., eds., 2009) pisałem: „Kliniczna heterogenność pacjentów ze schizofrenią każe nam pytać, czy uzasadnionym jest nawet mówienie o chorobie nazywanej ‚schizofrenią’. Taka praktyka diagnostyczna ma z pewnością wady, zarówno w odniesieniu do badań, gdzie wyraźnie różniący się między sobą chorzy są umieszczani w tej samej „szufladce” diagnostycznej, jak i dla samych pacjentów, którzy często nawet po wyzdrowieniu nadal funkcjonują z przypiętą „łatką” schizofrenika.
Mimo to, w mojej prezentacji będę używał terminu ‚schizofrenia’, gdyż czyniłem tak przez całe moje zawodowe życie i myślę, że niezależnie od tego, jak ich będziemy nazywać, najważniejszym jest dla nas opracowanie skutecznego leczenia dla tych naszych współobywateli.
Uwagi dotyczące badań
Brak bardziej osobistej relacji z pacjentami sprawia też, że łatwo zapominamy, iż grupa psychoz „schizofrenicznych” jest bardzo heterogenna i przypisane do niej osoby często bardzo różnią się między sobą objawami, sytuacją życiową, rokowaniem; także reakcja na rozmaite metody leczenia może być bardzo różna w zależności od konkretnego przypadku. Tak jak już wcześniej wspomniałem, stwarza to problemy nie tylko przy opracowywaniu nowych metod leczenia ale i dla badaczy przy [interpretacji] wyników ich prac. Posłużę się przykładem: wiemy, że istnieje grupa pacjentów ze ‚schizofrenią’, którzy w miarę łatwo motywują się do indywidualnej psychoterapii psychodynamicznej i odnoszą z niej korzyści. Z drugiej strony są też tacy, z którymi w praktyce niemal niemożliwe jest wypracowanie tego typu relacji terapeutycznej. Tymczasem w statystycznych analizach randomizowanych badań przeciwstawne efekty (tj. poprawa i pogorszenie stanu zdrowia) wzajemnie się znoszą, prowadząc do fałszywego wniosku, że taka metoda terapii jest u chorych ze ‚schizofrenią’ nieskuteczna.
Badania etiologii psychoz ‚schizofrenicznych’ nadal zdominowane są przez hipotezy biologiczne. Nawet jeśli naiwnym byłoby zaprzeczanie wszelkim związkom między psychotycznym załamaniem a biologią mózgu, wszystkim znanym teoriom o etiologii organicznej brak potwierdzenia. Niedawno, w pracy opublikowanej przez grupę skupioną wokół Nancy Andreasen – czołowej przedstawicielki popularnej teorii mówiącej, że ‚schizofrenia’ jest zaburzeniem degeneracyjnym – opisano, że spotykany u wielu schizofreników obniżony wskaźnik „mózg-komory” najprawdopodobniej nie wynika z degeneracyjnych procesów zachodzących w mózgu lecz raczej z długotrwałego wpływu podawanych chorym, silnie działających leków neuroleptycznych (Ho et al., 2011).
Szanujemy szczerość tej grupy badaczy. Dla mnie jednak teoria degeneracyjna nie wydaje się wiarygodna gdyż wielu pacjentów zostaje trwale wyleczonych, a nawet ma się lepiej niż przed chorobą, czy to samoistnie czy też w wyniku terapii.
Najlepiej udokumentowana teoria etiologii psychoz z grupy ‚schizofrenii’ mówi o wpływie genetycznym. Wskutek intensywnych prac w zakresie genetyki molekularnej odkryto wiele cech (regionów chromosomów, zmutowanych genów i/lub aberracji chromosomalnych), które mogą wpływać na rozwój predyspozycji do psychoz z grupy ‚schizofrenii’, choć wpływ ten różni się znacznie w poszczególnych badaniach. Zarazem istnienie jakichkolwiek swoistych „genów schizofrenii” uznaje się dziś za mało prawdopodobne.
Są badacze, którzy gdy mówią o czynnikach środowiskowych ‚schizofrenii’ odnoszą się wyłącznie do środowiska biologicznego, w tym do powikłań rozpoznanych u matki w czasie ciąży i porodu. Nie wiem, czy genetyk Kendler zgodziłby się z tym, gdy wypowiadał swoją często cytowaną frazę, że czynniki genetyczne odpowiadają w 80% za etiologię ‚schizofrenii’. Ja w każdym razie bardzo wątpię, by przy obecnym stanie wiedzy możliwe było bezpośrednie rozróżnienie czynników genetycznych od tych związanych ze środowiskiem psychologicznym, w którym pacjent wzrasta.
Na szczęście stopniowo zaczęły się wzmacniać bardziej zrównoważone poglądy, w tym także wypowiadane przez niekonserwatywnie myślących badaczy z biologicznego „skrzydła”. Laureat nagrody Nobla, Kandel (1998) już 15 lat temu mocno podkreślał holistyczną plastyczność i zdolności adaptacyjne funkcji mózgowych i ich nieustanna interakcja ze środowiskiem. Dzięki nieprzerwanej interakcji czynniki genetyczne i środowiskowe kształtują budowę i działanie sieci neuronalnej, w tym i rozwój psychologiczny oraz jego zaburzenia. Kandel nadal wykluczał jednak ‚schizofrenię’ z tego kontinuum i uznawał ją za odrębną kategorię, w czym się z nim fundamentalnie nie zgadzam.
Związki z innymi ludźmi, począwszy od pierwszych dni życia, to nie tylko pewien aspekt ludzkiej psychologii, ale również część ludzkiej fizjologii niezbędna do osiągnięcia dojrzałości (Alanen, 1997). Najlepiej można to zilustrować nielicznymi przykładami, gdy ludzkie dzieci dorastały w dziczy, w ciepłym klimacie, bez żadnego kontaktu z człowiekiem, a opiekowały się nimi zwierzęta: w takich warunkach dzieci nie uczyły się mówić, nie rozwijała się u nich mimika twarzy, nawet ich funkcje popędowe pozostawały szczątkowe (Malson 1972, Rang, 1987).
Zorientowane na psychodynamikę badania środowisk rodzinnych pacjentów ‚schizofrenicznych’ miały swoje pięć minut w latach 50.-70. XX w., gdy kilka amerykańskich zespołów – zwłaszcza ze szkoły Theodora Lidza (Lidz i in., 1965) i Lymana Wynne’a (Wynne & Singer, 1963) – prowadziło swoje prace odnajdując zaznaczone w wielu z nich różnorodne układy interpersonalne. Moja własna psychiatryczna kariera również rozpoczęła się od badania 100 matek pacjentów ze ‚schizofrenią’ (Alanen, 1958). Później doszło jednak do zablokowania zarówno samych badań jak i publikacji ich wyników, głównie za sprawą wpływowej Parents Association (organizacji rodziców) w Stanach Zjednoczonych. W opublikowanym pod koniec lat 90. przez badaczy z amerykańskiego Institute of Mental Health (Lehman et al., 1998) programie terapeutycznym, który zdobył duże znaczenie, psychodynamicznie zorientowana terapia rodzinna pacjentów ze ‚schizofrenią’ została stanowczo zakazana.
Odrzucenie tych danych częściowo spowodowane było niedostateczną empatią nas, badaczy, względem tych rodzin i ich problemów. Mówi się, że rodzice zostali szczególnie dotknięci nieprzemyślaną, nowojorską prezentacją włoskiej terapeutki rodzinnej - Mary Selvini Palazzoli (dobrze znanej wielu starszym uczestnikom sympozjów ISPS). Mimo to badania rodzin znacząco przyczyniły się do lepszego zrozumienia psychodynamiki psychoz ‚schizofrenicznych’, rzucając światło zwłaszcza na ich długą historię rozwojową, zarówno na poziomie międzypokoleniowym jak i indywidualnym, a co najważniejsze zaoferowały nowy sposób pomocy, tak pacjentom jak i ich rodzinom.
Streszczenia z konferencji w Warszawie [EN]: http://www.isps.org/images/ISPS_Warsaw_ ... tracts.pdf
