F20 - Schizofrenia [ICD-10]

[Unknown]

F20 Schizofrenia

Zaburzenia schizofreniczne cechują się, najogólniej mówiąc, podstawowymi i charakterystycznymi zaburzeniami myślenia i spostrzegania oraz niedostosowanym i spłyconym afektem. Jasna świadomość i sprawność intelektu są zwykle zachowane, choć z czasem mogą powstawać pewne deficyty poznawcze. Zmiany obejmują większość najbardziej podstawowych czynności, które pozwalają normalnej osobie na odczuwanie swej indywidualności, odrębności i zdolności kierowania sobą. Najbardziej intymne myśli, uczucia i działania są często odczuwane jako znane innym lub odsłonięte przed nimi, przy czym możliwy jest tu rozwój wyjaśniających urojeń, wskazujących na działanie naturalnych lub nadnaturalnych sił wpływających na myśli i działania dotkniętej osoby za pomocą sposobów, które są często dziwaczne. Osoba może traktować siebie jako ośrodek wszystkiego, co się dzieje. Pospolite są omamy, w szczególności słuchowe, a ich treść może zawierać komentarz do zachowania i myśli pacjenta. Spostrzeganie jest też często zmienione w inny sposób: barwy i dźwięki mogą być spostrzegane jako nadmiernie żywe i o zmienionej jakości, a nieistotne właściwości zwykłych rzeczy mogą wydawać się ważniejsze niż cały przedmiot czy sytuacja. Na początku pospolita jest też bezradność, często prowadząca do przekonania, że codzienne sytuacje mają specjalne, zwykle zagrażające znaczenie, skierowane wyłącznie do danej osoby. W charakterystycznych dla schizofrenii zaburzeniach myślenia, peryferyjne i nieistotne cechy całego pojęcia, hamowane w prawidłowo ukierunkowanej aktywności psychicznej, wysuwają się na pierwszy plan i zastępują miejsce tych, które są istotne i odpowiednie do sytuacji. Tym samym myślenie staje się puste, eliptyczne i niejasne, a jego wyraz w wypowiedziach - niezrozumiały. W toku myślenia częste są przerwy i wstawki, a same myśli mogą być oceniane jako zabierane przez jakieś czynniki zewnętrzne. Charakterystyczny jest nastrój pusty, kapryśny lub niespójny. Ambiwalencja i zaburzenia woli mogą przejawiać się bezwładem, negatywizmem lub osłupieniem. Pojawiać się mogą objawy katatonii. Początek bywa ostry, z poważnie zmienionym zachowaniem lub skryty - ze stopniowym rozwojem niezwykłych myśli i postępowania. Przebieg zaburzenia wykazuje równie dużą różnorodność i w żadnym wypadku nie może być uważany za nieuniknienie przewlekły lub destrukcyjny (kategorie przebiegu są określone z wykorzystaniem piątego znaku). W części przypadków, różnej w zależności od kręgu kulturowego czy populacji, zejściem jest pełny lub bardzo bliski pełnemu powrót do zdrowia. U obu płci zaburzenia występują w przybliżeniu z równą częstością, lecz u kobiet obserwuje się tendencję do późniejszego ich początku. Chociaż nie można wskazać żadnych objawów ściśle patognomicznych, dla celów praktycznych przydatny jest podział wymienionych objawów na grupy, które mają specjalne znaczenie w rozpoznawaniu schizofrenii i które często występują razem. Są to:

a/ echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli oraz rozgłaśnianie (odsłonięcie) myśli;

b/ urojenia oddziaływania, wpływu lub owładnięcia, wyraźnie odnoszone do ruchów ciała lub kończyny lub do szczególnych myśli, działań czy odczuć; spostrzeżenie urojeniowe;

c/ głosy omamowe komentujące na bieżąco zachowanie pacjenta lub dyskutujące o pacjencie między sobą, albo innego typu głosy omamowe pochodzące z pewnych części ciała;

d/ utrwalone urojenia innego rodzaju, których treść jest niedostosowana kulturowo zupełnie niemożliwa do zaistnienia, jak: urojenia tożsamości religijnej lub politycznej, albo nadludzkich mocy czy zdolności (np. zdolności do oddziaływania na pogodę lub pozostawania w łączności z przybyszami z innego świata);

e/ utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek zmysłu, jeżeli towarzyszą im albo zwiewne i na wpół ukształtowane urojenia bez wyraźnej treści afektywnej, bądź utrwalone myśli nadwartościowe, albo gdy występują codziennie od tygodni lub miesięcy;

f/ przerwy lub wstawki w toku myślenia, prowadzące do rozkojarzenia lub niedostosowanych wypowiedzi, albo neologizmy;

g/ zachowanie katatoniczne jak: pobudzenie, zastyganie lub giętkość woskowa, negatywizm, mutyzm i osłupienie;

h/ objawy "negatywne", jak: apatia, zubożenie wypowiedzi i spłycenie lub niespójność reakcji emocjonalnych, co zwykle prowadzi do społecznego wycofania się i zmniejszenia dostosowania społecznego; należy stanowczo wykluczyć ich zależność od depresji i od leczenia neuroleptycznego;

i/ znacząca, konsekwentna i szeroko zakrojona, jakościowa zmiana niektórych aspektów indywidualnego (ang. personal) zachowania, przejawiająca się utratą zainteresowań, bezcelowością, bezczynnością, postawą zaabsorbowania sobą i społecznym wycofaniem się.

Wskazówki diagnostyczne

Do rozpoznania schizofrenii zazwyczaj wymaga się, by co najmniej jeden objaw o bardzo wyraźnym nasileniu (a zwykle dwa lub więcej mniej wyrazistych) należący do jednej z grup wyliczonych powyżej jako (a)-(d), albo objawy należące do co najmniej dwóch spośród grup oznaczonych wyżej jako (e)-(h), były wyraźnie obecne przez większość czasu w ciągu okresu jednego miesiąca lub dłużej. Stany spełniające takie wymagania objawowe, lecz trwające krócej niż 1 miesiąc (leczone czy też nie) należy rozpoznawać najpierw jako ostre zaburzenie psychotyczne podobne do schizofrenii (F23.2) i reklasyfikować je do schizofrenii, gdy objawy trwają dłużej. W ocenie retrospektywnej może okazać się, że faza zwiastunowa z takimi objawami, jak: utrata zainteresowania pracą, aktywnością społeczną czy własnym wyglądem i higieną wraz z uogólnionym lękiem i łagodnego stopnia depresją oraz zaabsorbowaniem sobą, wyprzedzała wystąpienie objawów psychotycznych o tygodnie lub nawet miesiące. Z powodu trudności w ustaleniu czasu wystąpienia pierwszych objawów, jednomiesięczne kryterium dotyczy jednak wyłącznie wyliczonych powyżej objawów specyficznych, a nie objawów zwiastunowej fazy niepsychotycznej. Nie należy rozpoznawać schizofrenii, jeżeli obecne są liczne objawy depresyjne lub maniakalne, chyba że objawy schizofreniczne wyraźnie poprzedzają zaburzenia afektywne. Jeśli oba rodzaje objawów, schizofreniczne i afektywne, rozwijają się razem i są niemal zrównoważone, należy rozpoznawać zaburzenia schizoafektywne (F25.-) nawet wtedy, gdy same objawy schizofreniczne uzasadniałyby rozpoznanie schizofrenii. Nie należy rozpoznawać schizofrenii w przypadku obecności poważnej choroby mózgu, jak też w czasie trwania stanów zatrucia substancjami psychoaktywnymi lub ich odstawienia. Podobne zaburzenia w przebiegu padaczki lub innej choroby mózgu należy kodować jako F06.2, a te, które wynikają z wpływu substancji - jako F 1 x 5 .

Wzorce przebiegu

Przebieg zaburzeń schizofrenicznych można klasyfikować za pomocą następujących kodów pięcioznakowych:
F20.x0 Ciągły
F20.x1 Epizodyczny z postępującym deficytem
F20.x2 Epizodyczny ze stabilnym deficytem
F20.x3 Epizodyczny remitujący
F20.x4 Niepełna remisja
F20.x5 Pełna remisja
F20.x8 Inny
F20.x9 Okres obserwacji krótszy niż jeden rok

F20.0 Schizofrenia paranoidalna

Jest to w większości części świata najczęstsza postać schizofrenii. W obrazie klinicznym dominują względnie stabilne, często paranoidalne urojenia, którym zwykle towarzyszą omamy, w szczególności słuchowe, oraz zmiany spostrzegania. Zaburzenia afektu, woli oraz mowy, jak też objawy katatoniczne nie są nasilone. Przykładem najczęstszych objawów paranoidalnych są:

a/ urojenia prześladowcze, odnoszące, wysokiego pochodzenia, szczególnego posłannictwa, zmiany cielesnej lub niewiary małżeńskiej;

b/ omamowe głosy, które grożą pacjentowi lub wydają mu polecenia, albo omamy słuchowe bezsłowne, takie jak: gwizdy, szumy albo śmiech;

c/ omamy węchowe lub smakowe, lub w zakresie doznań seksualnych czy cielesnych; omamy wzrokowe mogą występować, lecz rzadko są dominujące.

Zaburzenia myślenia mogą być w ostrych stanach wyraźne, lecz jeżeli występują - to nie wykluczają możliwości jasnego opisu typowych urojeń lub omamów. Afekt jest zwykle mniej spłycony niż w innych postaciach schizofrenii, lecz pospolite są mniejszego stopnia zmiany, jak: drażliwość, nieoczekiwane wybuchy gniewu, lękliwość i podejrzliwość. Objawy "negatywne", jak spłycenie afektu i ograniczenie woli są często obecne, lecz nie dominują w obrazie klinicznym. Przebieg schizofrenii paranoidalnej może być epizodyczny, z częściową lub pełną remisją, albo przewlekły. W przypadkach o przebiegu przewlekłym, nasilone objawy utrzymują się przez lata i trudno jest wyróżnić oddzielne epizody. Początek jest raczej późniejszy niż w postaciach hebefrenicznej i katatonicznej.

Wskazówki diagnostyczne

Powinny być spełnione ogólne kryteria rozpoznania schizofrenii (p. wprowadzenie do F20, powyżej). Ponadto, omamy i/lub urojenia muszą wysuwać się na pierwszy plan, a zaburzenia afektu, woli i mowy oraz objawy katatoniczne powinny pozostawać na planie dalszym. Omamy należą zazwyczaj do grup opisanych powyżej, w punkcie (b) i (c). Występują urojenia niemal każdego rodzaju, lecz najbardziej charakterystyczne są urojenia oddziaływania, wpływu i owładnięcia oraz różnego rodzaju przekonania prześladowcze.

Obejmuje: schizofrenia parafreniczna

Rozpoznanie różnicowe. Ważne jest wykluczenie psychoz padaczkowych i wywołanych przez substancje psychoaktywne oraz uwzględnienie, że urojenia prześladowcze mogą mieć w niektórych krajach lub kulturach znikome znaczenie diagnostyczne.

Nie obejmuje: inwolucyjny stan paranoidalny [F22.8]
paranoja [F22.0]

[Unknown]

F20.1 Schizofrenia hebefreniczna

Postać schizofrenii, w której nasilone są zmiany afektywne, zwiewne i urywkowe urojenia oraz omamy, nieodpowiedzialne i nieprzewidywalne zachowania, a manieryzmy są pospolite. Nastrój jest płytki i niedostosowany, a często towarzyszą mu: chichotanie się lub uśmiech samozadowolenia i pochłonięcia sobą, albo zachowanie wyniosłe, grymasowanie, manieryzmy, psoty, skargi hipochondryczne oraz iteracje słów. Myślenie jest zdezorganizowane, a mowa niepowiązana i rozkojarzona. Widoczna jest tendencja do izolowania się, a zachowanie wydaje się pozbawione celu i uczuć. Taka postać schizofrenii zaczyna się zwykle pomiędzy 15 a 25 rokiem życia i przejawia tendencję do złego rokowania z powodu gwałtownego rozwoju objawów "negatywnych", w szczególności spłycenia afektu i utraty woli. Ponadto, zazwyczaj wyróżniają się zmiany w zakresie afektu i woli oraz zaburzenia myślenia. Mogą pojawiać się omamy i urojenia, lecz zwykle nie są nasilone. Brakuje napędu i wytrwałości, a cele są porzucane, co sprawia, że zachowanie pacjenta staje się w charakterystyczny sposób bezcelowe i pozbawione planu. Powierzchowne i zmanierowane zajmowanie się religią, filozofią i innymi tematami abstrakcyjnymi może nastręczać słuchaczowi trudności w podążaniu za tokiem myśli pacjenta.

Wskazówki diagnostyczne

Muszą być spełnione ogólne kryteria rozpoznania schizofrenii (p. wprowadzenie do F20, powyżej). W zasadzie, hebefrenię należy rozpoznawać po raz pierwszy jedynie u osób w wieku dojrzewania i u młodych dorosłych. Przedchorobowa osobowość jest w typowych przypadkach, choć nie zawsze - raczej nieśmiała i wycofująca się. Do wiarygodnego rozpoznania hebefrenii niezbędny jest okres 2 lub 3 miesięcy ciągłej obserwacji w celu potwierdzenia, że opisane, charakterystyczne cechy zachowania utrzymują się.

Obejmuje: schizofrenia zdezorganizowana
hebefrenia


F20.2 Schizofrenia katatoniczna

Cechą istotną i dominującą są nasilone zaburzenia psychomotoryczne, które mogą zmieniać się pomiędzy takimi skrajnościami, jak hiperkineza i osłupienie lub automatyczna uległość i negatywizm. Nienaturalne postawy i ułożenia ciała mogą utrzymywać się przez długi okres czasu. Charakterystyczną cechą tego stanu mogą też być epizody gwałtownego pobudzenia. Z niejasnych przyczyn schizofrenia katatoniczna jest obecnie rzadko widywana w krajach uprzemysłowionych, choć jest wciąż częsta gdzie indziej. Tego rodzaju fenomeny katatoniczne mogą łączyć się ze stanami podobnymi do snu (oneroidalnymi) z żywymi omamami scenicznymi.

Wskazówki diagnostyczne

Muszą być spełnione ogólne kryteria rozpoznania schizofrenii (p. wprowadzenie do F20, powyżej). Przemijające i izolowane objawy katatoniczne mogą występować w obrazie każdej z postaci schizofrenii, lecz dla rozpoznania schizofrenii katatonicznej wymagane jest dominowanie w obrazie klinicznym jednego lub więcej z następujących zachowań:

a/ osłupienie (znaczny spadek reaktywności wobec otoczenia jak też spontanicznych ruchów i aktywności) oraz mutyzm;

b/pobudzenie (widocznie bezcelowa aktywność ruchowa nie poddająca się wpływowi bodźców zewnętrznych);

c/ zastyganie (samorzutne przyjmowanie i utrzymywanie niedostosowanych lub dziwacznych pozycji);

d/ negatywizm (widocznie nieumotywowany opór wobec wszelkich poleceń lub prób poruszenia, albo ruch w przeciwnym kierunku);

e/ sztywność (utrzymywanie sztywnych pozycji wbrew wysiłkom skłonienia do ruchu);

f/ giętkość woskowa (utrzymywanie kończyn i tułowia w nadanych z zewnątrz
pozycjach); oraz

g/ inne objawy, takie jak: automatyzm nakazowy (automatyczne uleganie poleceniom),
perseweracje słów lub wyrażeń.

U pacjentów nie nawiązujących kontaktu oraz z behawioralnymi przejawami zaburzeń katatonicznych, rozpoznawanie schizofrenii powinno pozostawać tymczasowe dopóty, dopóki nie uzyska się odpowiednich dowodów obecności innych objawów. Bardzo ważne jest docenienie faktu, iż objawy katatoniczne nie są diagnostyczne dla schizofrenii. Objaw albo objawy katatoniczne mogą być uwarunkowane chorobą mózgu, zaburzeniami metabolicznymi, alkoholem i substancjami psychoaktywnymi. Mogą też wystąpić w zaburzeniach afektywnych.

Obejmuje: osłupienie katatoniczne
katalepsja schizofreniczna
katatonia schizofreniczna
schizofreniczna giętkość woskowa


F20.3 Schizofrenia niezróżnicowana

Stany spełniające ogólne kryteria diagnostyczne schizofrenii (p. wprowadzenie do F20, powyżej), lecz nie przypominające żadnej z omówionych dotąd postaci (F20.0-F20.2) lub przejawiające naraz cechy kilku z nich, bez wyraźnej przewagi któregokolwiek zestawienia charakterystycznych cech diagnostycznych. Kategorię tę można wykorzystywać jedynie w stosunku do stanów psychotycznych (tj. z wyłączeniem schizofrenii rezydualnej - F20.5 i depresji poschizofrenicznej - F20.4) i po próbie zaklasyfikowania stanu do jednej z trzech poprzedzających kategorii.

Wskazówki diagnostyczne

Kategorię tę należy zarezerwować dla zaburzeń, które:

a/ spełniają kryteria diagnostyczne schizofrenii;

b/ nie spełniają kryteriów postaci paranoidalnej, hebefrenicznej ani katatonicznej;

c/ nie spełniają kryteriów schizofrenii rezydualnej ani depresji poschizofrenicznej.

Obejmuje: schizofrenia atypowa


F20.4 Depresja poschizofreniczna

Epizod depresyjny, czasem przedłużony, występujący w następstwie choroby schizofrenicznej. Niektóre objawy schizofreniczne muszą jeszcze być obecne, lecz nie dominują już w obrazie klinicznym. Utrzymujące się objawy schizofreniczne mogą należeć do "pozytywnych" lub "negatywnych", choć te ostatnie są częstsze. Niepewne i diagnostycznie bezprzedmiotowe jest rozstrzyganie, do jakiego stopnia objawy depresyjne zostały tu jedynie odsłonięte dzięki ustąpieniu wcześniejszych objawów psychotycznych (raczej niż rozwinęły się od nowa), bądź do jakiego stopnia są integralną częścią schizofrenii (raczej niż reakcją psychologiczną na nią). Rzadko są dostatecznie ciężkie lub liczne by spełniać kryteria ciężkiego epizodu depresyjnego (F32.2 i F32.3) i często trudno jest zdecydować, które z objawów u pacjenta wynikają z depresji, a które z leczenia neuroleptycznego lub z ograniczeń wolicjonalnych i afektywnego spłycenia związanego z samą schizofrenią. Takie zaburzenie depresyjne wiąże się ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa.

Wskazówki diagnostyczne

Rozpoznanie można postawić jedynie, gdy:

a/ pacjent przebył chorobę schizofreniczną spełniającą ogólne kryteria schizofrenii (p. wprowadzenie do F20, powyżej);

b/ utrzymują się jeszcze pewne objawy schizofreniczne; oraz

c/ objawy depresyjne są nasilone i powodują cierpienie (distres), spełniają co najmniej kryteria epizodu depresyjnego (F32.-) i utrzymują się od co najmniej 2 tygodni.

Jeżeli u pacjenta nie ma już żadnych objawów schizofrenicznych, należy rozpoznać epizod depresyjny (F32.-). Jeżeli objawy schizofreniczne są nadal żywe i nasilone należy rozpoznać właściwą postać schizofrenii (F20.0, F20.1, F20.2 lub F20.3).


F20.5 Schizofrenia rezydualna

Przewlekły etap rozwoju zaburzeń schizofrenicznych, odróżniający się wyraźny postępem choroby od etapu wczesnego (złożonego z jednego lub więcej epizodów z objawami psychotycznymi spełniającymi ogólne, opisane wyżej kryteria schizofrenii), do etapu późnego nacechowanego długo trwającymi, choć nie zawsze nieodwracalnymi, objawami "negatywnymi".

Wskazówki diagnostyczne

Wiarygodne rozpoznanie wymaga spełnienia następujących wymagań:

a/ nasilone "negatywne" objawy schizofreniczne, tj.: spowolnienie psychomotoryczne, ograniczenie aktywności, spłycenie afektu, bierność i brak inicjatywy, zubożenie ilości i treści wypowiedzi, słaba komunikacja bezsłowna za pośrednictwem mimiki, kontaktu wzrokowego, modulacji głosu i postawy ciała, słaba dbałość o siebie i ubóstwo zachowań społecznych;

b/ potwierdzenie przebycia co najmniej jednego wyraźnie wyodrębnionego epizodu psychotycznego spełniającego kryteria diagnostyczne schizofrenii;

c/ okres co najmniej 1 roku, w ciągu którego nasilenie i częstość rozwiniętych objawów, jak urojenia czy omamy były minimalne lub przynajmniej poważnie zredukowane, natomiast występowały "negatywne" objawy zespołu schizofrenicznego;

d/ brak otępienia lub innych chorób i zaburzeń organicznych mózgu oraz przewlekłej depresji lub instytucjonalizmu wystarczających do wyjaśnienia powstania objawów negatywnych.

Jeżeli z wywiadu o pacjencie nieosiągalne są odpowiednie informacje i, tym samym, nie można ustalić czy kryteria schizofrenii były kiedykolwiek w przeszłości spełnione, konieczne może się okazać tymczasowe rozpoznanie schizofrenii rezydualnej.

Obejmuje: schizofrenia przewlekła nie zróżnicowana
"Restzustand" (stan resztkowy)
schizofreniczny stan rezydualny


F20.6 Schizofrenia prosta

Nieczęste zaburzenie, w którym występuje powolny, lecz postępujący rozwój dziwactw zachowania, niezdolności do spełniania wymagań społecznych i całościowy spadek sprawności. Obecność urojeń i omamów trudno udowodnić, a samo zaburzenie wykazuje mniej cech zaburzenia psychotycznego w porównaniu z hebefreniczną, paranoidalną czy katatoniczną postacią schizofrenii.

Charakterystyczne "negatywne" objawy rezydualnej schizofrenii (np. spłycenie afektu, brak woli) rozwijają się bez poprzedzenia jakimikolwiek jawnymi objawami psychotycznymi. Wraz z narastającym zubożeniem społecznym może dojść do włóczęgostwa, a osoba może wtedy zamykać się w sobie, pozostawać bez zajęcia i celu.

Wskazówki diagnostyczne

Schizofrenia prosta jest rozpoznaniem trudnym do wiarygodnego ustalenia, ponieważ zależy od stwierdzenia powoli postępującego rozwoju charakterystycznych, "negatywnych" objawów schizofrenii rezydualnej (p. F20.5, powyżej), bez jakiegokolwiek wywiadu wskazującego na omamy, urojenia i inne przejawy wcześniejszego epizodu psychotycznego, a z istotną zmianą indywidualnego (ang. personal) zachowania przejawiającego się wyraźną utratą zainteresowań, bezczynnością i społecznym wycofywaniem się.

Obejmuje: schizophrenia simplex


F20.8 Schizofrenia innego rodzaju

Obejmuje: schizofrenia cenestopatyczna
zaburzenia o postaci schizofrenii (ang. schizophreniform) BNO

Nie obejmuje: ostre zaburzenia podobne do schizofrenii (F23.2)
schizofrenia cykliczna (F25.2)
schizofrenia utajona (F21)


F20.9 Schizofrenia, nie określona