Agnieszka Popiel „Charaktery”

[przegłosowany]

„STABILNIE NIESTABILNIE”
Agnieszka Popiel
„Charaktery” kwiecień 2008

BORDERLINE – czyli co najmniej 126 sposobów na burzliwe życie. Tak można by
opisać osobowość z pogranicza, która występuje coraz częściej, szczególnie u
młodych kobiet. Zmagają się z nią osoby, u których rozpoznano to zaburzenie, a
także ich rodziny, przyjaciele, terapeuci i lekarze, którzy starają się im pomóc.

Słowo „borderline” oznacza granicę, pogranicze. W psychopatologii termin
zaburzeń osobowości z pogranicza pojawił się w latach trzydziestych XX wieku na
określenie grupy osób, których funkcjonowanie wskazywało na istnienie
dolegliwości psychicznych. Jednak istniejący wówczas podział na zaburzenia
psychotyczne i nerwicowe nie wystarczył do opisu tego rodzaju zaburzeń. Stąd
granica, pogranicze, coś innego niż nerwica, a jeszcze nie psychoza. Osoby te
ujawniają intensywne reakcje emocjonalne, głównie smutek i złość. Mają trudności
z wyhamowaniem raz wzbudzonej emocji. A przy tym czują dotkliwą pustkę. Bywa, że
częste kryzysy tożsamości prowadzą u nich do prób samobójczych. Co więcej, w
sytuacjach silnego stresu zdarza się, że odbierają rzeczywistość poprzez pryzmat
skrzywienia. Postrzegają innych ludzi jako wrogo nastawionych. Zdarza się także
często, że odcinają się od kontaktu z otoczeniem – zarówno emocjonalnego, jak i
poznawczego – ulegając stanowi zwanemu dysocjacją. Objawy te przypominają
doznania pacjentów psychotycznych, trwają jednak krótko. Zbyt krótko, by można
było zdiagnozować psychozę. A funkcjonowanie tych osób w innych obszarach, na
przykład w życiu zawodowym czy w relacjach intymnych, także nie przystaje do
zaburzeń psychotycznych. Trudno też uznać ich za neurotyków. Nie pozwalają na to
charakterystyczne wybuchy złości, uczucie pustki i częste impulsywne akty
samouszkodzeń. Powstało więc pojęcie „pogranicza” na opisanie zespołu cech
osobowości stanowiących bardzo różnorodną mieszaninę. Specyfikę tego zaburzenia
trafnie określił amerykański psychiatra Hagop Akiskal, nazywając je „stabilną
niestabilnością”.
Mówiąc o zaburzeniu osobowości mamy na myśli fakt, że wzorce reagowania danej
osoby odbiegają od tych, które są charakterystyczne dla danego kręgu
kulturowego. Co więcej, wzorce te są stałe, w sposób sztywny przejawiają się w
wielu różnych sytuacjach życiowych. A co najważniejsze – wiążą się z
dyskomfortem i gorszym funkcjonowaniem osoby. Osoby z zaburzeniem osobowości
cierpią, odczuwając wiele negatywnych emocji, na przykład dotkliwą pustkę, złość
i smutek – charakterystyczne dla zaburzenia osobowości z pogranicza. Z trudem
zachowują dobre relacje z innymi, bowiem ich reakcje nie zawsze są dostosowane
do sytuacji, cechuje je impulsywność i wybuchy złości. Często pomimo dużej
inteligencji lub uzdolnień artystycznych również zawodowo funkcjonują gorzej niż
inni, podobnie utalentowani. W sferze poznawczej w wielu zaburzeniach
osobowości, a w zaburzeniach osobowości z pogranicza szczególnie, dominuje
radykalizm w myśleniu przejawiający się tak zwanym myśleniem dychotomicznym,
czarno- białym. Osoba z zaburzeniem osobowości z pogranicza albo bezgranicznie
kocha albo gorąco nienawidzi. Również siebie. I łatwo przechodzi od jednego
stanu do drugiego. Jeśli w coś wierzy odda się temu bez pamięci, by za chwilę z
łatwością
radykalnie zmienić zainteresowanie. Ponieważ niewiele zjawisk na świecie można
zaliczyć do zdecydowanych „białych”, a osoba z osobowością z pogranicza nie
uwzględnia wersji pośrednich, wobec tego oczywisty wydaje się jej zdecydowanie
negatywny „czarny” ogląd siebie, świata i ludzi. Cechy te dają się zaobserwować
już od okresu późnego dzieciństwa.

Pozbawieni emocjonalnej skóry
Według Marshy Linehan, znanej terapeutki i badaczki zaburzenia z pogranicza,
funkcjonowanie osób z tym zaburzeniem naznaczone jest wielką emocjonalną
podatnością na zranienie i trudności w regulacji emocji. Jak stwierdza, takie
osoby pozbawione są „emocjonalnej skóry”. Ich wrażliwość przypomina w jakimś
sensie reakcję tych, którzy ulegli poparzeniu trzeciego stopnia. Znajduje to
swoje odzwierciedlenie w funkcjonowaniu typu „błędne koło”. Nadwrażliwość
nieuchronnie prowadzi do kryzysów emocjonalnych, narastających objawów depresji.
Impulsywność wiąże się z niewielką tolerancją smutku i złego samopoczucia.
Sposobem radzenia sobie z zalewem negatywnych emocji są samouszkodzenia,
konflikty z otoczeniem, czasem bójki, czasem próby samobójcze. Osoby z tym
zaburzeniem osobowości nie potrafią reagować inaczej. W efekcie trafiają do
szpitali psychiatrycznych. Każdy kolejny kryzys i hospitalizacja wytrąca je ze
szkoły, pracy zawodowej i otoczenia. Powrót zaś do środowiska rodzinnego i
zawodowego wiąże się często ze stresem. Otoczenie często reaguje na ich burzliwe
zachowania dezaprobatą, złością, zniechęceniem, Pojawia się wtedy kryzys. Wśród
osób z tym typem zaburzenia osobowości co dziesiąta ginie w zamachu samobójczym.
Życie osób z zaburzeniem osobowości z pogranicza bywa barwne i interesujące.
Cechy ich temperamentu sprzyjają zmianom, poszukiwaniu stymulacji i nowych
doznań. Zarazem jednak ciągła niekonwencjonalność zachowań, oscylowanie pomiędzy
skrajnościami, burzliwy przebieg związków z innymi i trudności w określaniu
swych celów i dążeń, własnego miejsca w świecie, nie pozwalają im osiągnąć
minimum stałości. Osoby z tym typem zaburzenia osobowości skarżą się często na
poczucie chaosu i braku kontroli nad własnym życiem. Zjawiska te nasilają się w
czasie, gdy większość ludzi poszukuje swojego miejsca i roli w życiu,
przeżywając związane z tym rozterki i konflikty wewnętrzne – w okresie wczesnej
dorosłości.

Cierpienia wrażliwego Wertera
W okresie „cierpień młodego Wertera”, czyli dramatów pierwszych niespełnionych
miłości, pytań dotyczących własnej tożsamości seksualnej, poszukiwań sensu życia
– osoby z osobowością z pogranicza burzliwie ujawniają otoczeniu swoją
impulsywność. Niestety, ich otoczenie często nie dostrzega w tych reakcjach
sygnałów przeżywanego dramatu, lecz przypisuje im zachowanie „burzy hormonów”
lub uważa je za typowy dla tego wieku przejaw buntu. Kiedy bunt z upływem czasu
nie słabnie, otoczenie zaczyna przypisywać takiej osobie „zły charakter”, „brak
uczuć”, „nieodpowiedzialność”. Te „diagnozy” często utrudniają ustalenie
prawidłowego problemu, podjęcie adekwatnego sposobu terapii, który zmniejszy
cierpienia osoby z cechami osobowości z pogranicza.
Zaburzenie to znacznie częściej diagnozuje się u kobiet. Dotychczas nie
znaleziono jednak odpowiedzi na pytanie, dlaczego trzy na cztery osoby z
osobowością borderloine to kobiety. Połowie z nich udaje się nawiązać trwałe
relacje interpersonalne. Niewiele z nich decyduje się na posiadanie dzieci.
Niektóre z nich mówią, że „niedojrzały do roli matki” albo ‘nie chcą skazywać
dziecka na cierpienie jakiego same doświadczają”. Dane epidemiologiczne
wskazują, że występowanie tego zaburzenia jest zróżnicowane geograficznie: np. w
USA dotyczy ono około 2 procent populacji, w Norwegii 0,8 proc. Skąd ta różnica?
Jedno z wyjaśnień wiąże się z genetycznym uwarunkowaniem takich cech, jak
poszukiwanie stymulacji, impulsywność. Z pewnością są to cechy sprzyjające
odkryciom, podróżom w nieznane czy radykalnym zmianom w życiu. A z tym wiązała
się często decyzja o wyprawie do Ameryki; ci bardziej cierpliwi pozostali w
Europie. Innym wyjaśnieniem jest niedoskonałość narzędzi i trudność pomiaru
rozpowszechnienia zaburzeń osobowości.

W biologicznej pułapce
Nasuwa się pytanie: jakie są uwarunkowania zaburzeń osobowości z pogranicza?
Większość koncepcji dotyczących powstania zaburzeń psychicznych zakłada
interakcję między podatnością osoby a doświadczanym przez nią stresem. Podatność
oznacza, że istnieje pewna, zazwyczaj biologiczna, predyspozycja do określonego
sposobu reagowania. Gdy okoliczności, w których funkcjonuje dana osoba, ułożą
się niekorzystnie – na tym podatnym gruncie może dojść do rozwoju zaburzenia. W
przypadku osobowości z pogranicza za takie uwarunkowanie biologiczne można uznać
specyficzną konfigurację cech temperamentu.
Osoby o wysokiej reaktywności, biologicznie wyposażone w wewnętrzny „wzmacniacz
bodźców emocjonalnych”, dobrze funkcjonują w sytuacjach, gdy otoczenie dostarcza
im stosunkowo niewielu bodźców. Ale łatwiej się też wyczerpują, co może
wyznaczyć takie obszary funkcjonowania, w których czują się one dobrze i
osiągają optymalny dla siebie poziom pobudzenia. Wydaje się, że ktoś o
osobowości z pogranicza znajduje się w biologicznej pułapce, zastawionej przez
brak harmonii cech temperamentu. Cechy takiej osoby nieuchronnie prowadzą do
sprzeczności. Z jednej strony jest ona impulsywnym, nieustraszonym poszukiwaczem
nowości, co przejawia się w tendencji do podejmowania ryzykownych zachowań,
sportów ekstremalnych, niekonwencjonalnych reakcji. Z drugiej zaś strony jest
bardzo wrażliwa na skrzywdzenie emocjonalne, na dezaprobatę ze strony innych.
Zależy jej bardzo na nagrodzie, czyli na uznaniu dla własnych działań przez
otoczenie. Konflikt jest nieunikniony – często bowiem ceną za
niekonwencjonalność zachowań jest brak jednoznacznej ich aprobaty ze strony
innych. Również poznanie partnera życiowego, w grupie poszukiwaczy nowości i
zwolenników intensywnej stymulacji wiąże się z niestabilnością relacji. Osoba z
zaburzeniami osobowości z pogranicza poszukuje nowości i stymulacji, a
jednocześnie pragnie stałej, bezwarunkowej akceptacji i miłości. Pogodzenie tych
dążeń jest niezwykle trudne. Dodatkowo cechy biologiczne wydają się jeszcze
bardziej komplikować funkcjonowanie takiej osoby. Łatwo wzbudzić u niej
niezwykle silne emocje, najczęściej smutku i złości, a zarazem nie potrafi ona
ich regulować. W efekcie podejmuje takie próby poradzenia sobie z negatywnym
stanem emocjonalnym, który zamiast pomagać-szkodzą. Sposobem na regulację emocji
bywa alkohol, objadanie się, czy wreszcie samookaleczenia. Osoby z osobowością z
pogranicza mają częściej dość wysoki próg bólu, co oznacza, że sygnał bólowy sam
w sobie jest zbyt słaby, aby przerwać samookaleczenie.

[przegłosowany]

Grzeczne dziewczynki potrafią
Przy tym sposobie reagowania pragnienie aprobaty i czułości często pozostaje
niezaspokojone. Nikt z otoczenia nie potrafi tego dać dziecku o opisanych
cechach biologicznych. Dość często zdarza się, że pojawia się ono w rodzinie, w
której regulacja emocji nie jest najmocniejszą stroną. Rodzice nie rozumieją
złożonej trudności w reagowaniu dziecka. Radzą mu „opanuj się”, „bądź grzeczna”,
„nie wolno tak się zachowywać”, „grzeczne dziewczynki umieją się opanować”,
„przecież nic się nie stało, nie ma o co płakać”. W ten sposób karzą podwójnie;
niezrozumieniem trudności i wycofaniem akceptacji, czasem wręcz stosując kary
fizyczne lub wypowiadając negatywne komentarze: „jak można być tak niedobrym
dzieckiem!”, „nie starasz się, a wystarczy tylko chcieć”. Marsha Linehan nazywa
ten rodzaj środowiska rodzinnego „unieważniającym otoczeniem”. Najbardziej
drastycznym jego przejawem jest przemoc fizyczna. We wspomnieniach osób z
osobowością z pogranicza często pojawiają się dramatyczne doświadczenia przemocy
w dzieciństwie. W mniej drastycznych formach jest to niezrozumienie i brak
pomocy w nabyciu umiejętności regulacji emocji. Dla rodziców dziecka o opisanym
temperamencie nie jest to zadanie łatwe. Jest ono tym trudniejsze, im mniej
czasu mają na cierpliwe pokonywanie trudności wspólnie z dzieckiem.
Zwolennicy podejścia bio-psychologicznego zwracają uwagę na takie czynniki,
utrudniające zachowanie wewnętrznej ciągłości i integracji, jak: zmiana
struktury rodziny, brak ciągłości międzypokoleniowej, szybkość przemian
cywilizacyjnych, czy niejednoznaczność norm i autorytetów. Przede wszystkim
jednak brak stabilności i wielość osób wpływających na wychowanie może wpływać
na problem, jakim jest występowanie osobowości z pogranicza w naszych czasach.

Wytrwać w terapii
Badania nad osobowością z pogranicza wykazują, że cechy te nasilają się w
drugiej i trzeciej dekadzie życia, a łagodnieją znacznie w wieku średnim
(ponieważ obserwacje te potwierdzają się w wielu zaburzeniach, w których obraz
kliniczny wiąże się z nasiloną impulsywnością – wiązać je można z biologicznym
aspektem funkcjonowania). Jednak te kilkanaście lat ważnych w cyklu życia
sprawia, że ogólny poziom funkcjonowania osób z tym typem zaburzenia osobowości
jest gorszy niż można by oczekiwać na podstawie chociażby ich poziomu
intelektualnego. Dlatego ważne jest, by odpowiednio wcześnie pomóc osobom z
borderline. Wskazaniem do poszukiwania profesjonalnej pomocy jest nasilenie
objawów i stopień, w jakim przeszkadzają jednostce w dobrym funkcjonowaniu.
Grupy ekspertów (na przykład zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego) są zgodne, że podstawową formą pomocy jest psychoterapia.
Leczenie farmakologiczne (leki, najczęściej przeciwdepresyjne lub tak zwane
stabilizatory nastroju) mają znaczenie pomocnicze w poradzeniu sobie z kryzysem.
Czasem bywają stosowane przez dłuższy czas, jednocześnie z psychoterapią.
Badania nad skutecznością różnych form psychoterapii w leczeniu zaburzenia
osobowości z pogranicza wskazują na porównywalną skuteczność terapii wywodzących
się z modelu poznawczo-behawioralnego (np. dialektyczna terapia behawioralna
opracowana przez M.Linehan, terapia poznawcza A.T.Becka lub J.Younga) i terapii
psychoanalitycznych (np. zorientowana na przeniesienie terapia O.Kernberga).
Ważny jest czas terapii – w leczeniu osobowości z pogranicza trwa ona minimum
1-2 lata. Oczywiście, wymaga to konsekwentnego uczestnictwa w terapii osoby z
tym zaburzeniem – co bywa najtrudniejsze, bowiem systematyczność nie jest mocną
stroną takich osób.
Diagnoza zaburzeń osobowości jest jedną z najtrudniejszych w praktyce
klinicznej. Różnorodność objawów i ich nasilenia wskazują na możliwość istnienia
co najmniej 126 typów osobowości z pogranicza. A doświadczenie kliniczne
podpowiada, że jest ich znacznie więcej – każdy wyraża cechy osobowości w
niepowtarzalny, własny sposób. U niektórych osób opisane wcześniej cechy nie są
zbyt nasilone i sprzyjają ich dalszemu rozwojowi. Możemy wówczas mówić o „stylu
osobowości z pogranicza”. Niewielkiego stopnia nadwrażliwość emocjonalna i
potrzeba bliskości sprawiają, że osoby te wyczulone są na potrzeby partnerów i
szczególnie dbają o związki. Pojawiające się u nich czasem przykre uczucia
pustki prowadzą do poszukiwania twórczych i intelektualnych, weryfikacji
własnych postaw i poglądów. A potrzeba nowości i stymulacji powoduje, że
poznawanie świata i innych ludzi nigdy się nie kończy.
Styl osobowości z pogranicza bywa korzystny, lecz zaburzenie borderline prowadzi
do cierpienia. A kluczowe i subtelne jest rozróżnienie między tym, gdzie kończy
się styl, a zaczyna zaburzenie, które wymaga pomocy…


Dr Agnieszka Popiel jest lekarzem psychiatrą, adiunktem Szkoły Wyższej
Psychologii Społecznej w Warszawie. Od wielu lat zajmuje się psychoterapią
poznawczo-behawioralną. Autorka wielu prac na temat zaburzeń psychicznych i
psychoterapii poznawczo-behawioralnej.