Wykłady na temat neuroleptyków, antydepresantów itp.

[pinokio]

NEUROLEPTYKI

Leki przeciwpsychotyczne wywierające leczniczy wpływ na:
1. objawy pozytywne (urojenia, omamy, podniecenie ruchowe związane z przeżyciami psychotycznymi, wrogość, pobudzenie)
2. objawy negatywne (zaburzenia formalne myślenia, specyficzne zmiany życia uczuciowego i aktywności w środowisku – wycofanie ze związków z otoczeniem, sztywność emocjonalna, zachowanie autystyczne)
3. objawy depresyjne (obniżenie nastroju, myśli samobójcze, poczucie mniejszej wartości, braku perspektyw) - Korzystne działanie na te objawy jest bardzo istotnym elementem leczenia, gdyż nasilone objawy depresyjne mogą być powodem zamachów samobójczych. Szacuje się, że ok. 10% chorych na schizofrenię popełnia samobójstwo. Jest to więc problem niezwykle ważny z punktu widzenia klinicznego.

WSKAZANIA DO STOSOWANIA NEUROLEPTYKÓW W ZABURZENIACH PSYCHICZNYCH
1. Ostre i przewlekłe psychozy schizofreniczne (działanie neuroleptyków wydaje się być niespecyficzne, ma charakter objawowy i nie wiąże się z wpływem na czynniki etiologiczne, które wciąż nie są bliżej poznane)
2. Psychozy schizoafektywne
3. Zespoły maniakalne
4. Psychozy urojeniowe inne niż wymienione wyżej, reakcje paranoiczne
5. Depresje psychotyczne (zwykle w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi)
6. Stany podniecenia, lękowe, dysforyczne
7. Reakcje egzogenne


MECHANIZM DZIAŁANIA NEUROLEPTYKÓW
Wprawdzie neuroleptyki mają wpływ na wiele systemów neuroprzekaźnikowych, ich główny mechanizm działania wydaje się być związany z układem dopaminergicznym.

Działanie przeciwpsychotyczne – blokada receptorów dopaminergicznych

1. Trójwymiarowa konfiguracja fenotiazyn nakłada się na trójwymiarową konfigurację dopaminy (badania krystalograficzne). Zmiany niektórych podstawników w pierścieniu fenotiazynowym przyczyniają się do blokowania neurotransmisji dopaminergicznej.
2. Występowanie objawów pozapiramidowych (parkinsonowskich) – neuroleptyki osłąbiają mediowane przez dopaminę zahamowanie komórek cholinergicznych i GABA-ergicznych w prążkowiu
3. W badaniach in vitro fenotiazyny i butyrofenony hamują wiązanie 3H-haloperidolu do receptorów dopaminergicznych w prążkowiu oraz hamują stereotypie indukowane podaniem amfetaminy.

Receptory dopaminergiczne
- rodzina receptorów D1 (D1 i D5)
- rodzina receptorów D2 (D2L, D2S, D3 i D4)

Fenotiazyny, butyrofenony i tioksantyny wykazują powinowactwo do RECEPTORÓW D2 zlokalizowanych w :
- zwojach podstawy mózgu,
- j. półleżącym przegrody,
- amygdala,
- hipokampach,
- korze czołowej
Receptory D2 są powiązane z hamującym białkiem G poprzez które hamują aktywność cyklazy adenylowej. W niektórych komórkach receptory D2 mogą być powiązane z nasileniem obrotów fosfoinozytolu.

Generalnie neuroleptyki wykazują powinowactwa do autoreceptorów D2L zlokalizowanych na dendrytach, ciałach komórkowych i zakończeniach presynaptycznych. Autoreceptory D2L kontrolują:
• tempo iskrzenia ciał komórkowych
• tempo syntezy i uwalniania neuroprzekaźnika

W badaniach wykorzystujących PET wykazano że neuroleptyki z różnych grup w dawkach efektywnych klinicznie wysycają (okupują) około 70-89% receptorów D2 – efekt antypsychotyczny jest związany z blokadą receptorów D2.
• Objawy pozapiramidowe – wysycenie D2 w zwojach podstawy 82%
• Bez objawów pozapiramidowych – wysycenie D2 w zwojach podstawy 74%

Obroty DA
Odpowiedź kliniczna na leczenie neuroleptykami jest związana z:
• wzrost stężenia HVA w surowicy krwi na początku jako konsekwencja „ostrego” blokowania presynaptycznych receptorów D2 – jest to skorelowane z poprawą w stanie klinicznym pacjentów
• a następnie spadek stężenia HVA w surowicy krwi (wydaje się to być związane z blokadą postsynaptycznych receptorów D2) – chroniczne podawanie neuroleptyków prowadzi do up-regulacji postsynaptycznych D2 oraz blokady depolaryzacyjnej - uwalnianie DA wraca do normy albo nieco poniżej normy

Blok depolaryzacji
• Haloperidol podany na ostro - blokada somatodendrytycznych D2, nasilenie iskrzenia ciał komórkowych, nasilenie uwalniania dopaminy, wzrost stężenia HVA
• Haloperidol podawany przewlekle – hamowanie iskrzenia ciał komórkowych (inaktywacja mechanizmów generujących potencjał iglicowy), brak reaktywności ciał komórkowych na substancje pobudzające; zahamowaną odpowiedź ciał komórkowych znosiło jontoforetyczne podanie hyperpolaryzującego GABA

Większość neuroleptyków (działanie antypsychotyczne i pozapiramidowe) wywołuje blok depolaryzacyjny w układzie mezolimbicznym i nigrostriatalnym
Klozapina (niewielnie działąnie pozapiramidowe) – wywołuje blok depolaryzacyjny tylko w układzie mezolimbicznym

Cyklaza adenylowa
Cyklaza adenylowa indukowana stymulacją dopaminericzną jest hamowana przez neuroleptyki (efekt postsynaptyczny)


Uwalnianie prolaktyny
Neuroleptyki poprzez blokadę D2 w przysadce nasilają sekrecje prolaktyny (stopień blokady D2 można określać mierząc stężenie prolaktyny w surowicy)

Rola GABA
Środki pobudzające przekaźnictwo GABA wykazują działanie przeciwpsychotyczne.

Blokada Receptorów H1
Działanie uspokajające

Blokada Receptorów alfa1
Właściwości przeciwpsychotyczne ????? – wzmacnianie głównego, przeciwdopaminergicznego mechanizmu działania

Blokowanie receptoró muskarynowych M
Suchość w jamie ustnej, zaparcia, przyśpieszenie rytmu serca, osłabienie blokady receptorów dopaminergicznych – zmniejszenie niepożądanych działań parkinsonowskich

Blokowanie receptorów 5-HT2A
Zwiększa skuteczność wobec negatywnych objawów schizofrenii oraz osłabia niepożądane skutki pozapiramidowe

Miejsce działania neuroleptyków:
• efekt neuroendokrynny (mlekotok) – droga podwzgórzowo-przysadkowa DA
• efekt pozapiramidowy – układ nigrostriatalny DA
• efekt antypsychotyczny – układ mezolimbiczny DA
• poprawa łaknienia w anorexia nervosa – mechanizmy NA i 5-HT, hamowanie ośrodka sytości w podwzgórzu
• działanie przeciwbólowe – neuroleptyki potęgują działanie opioidowych leków przeciwbólowych
• działanie hipotermiczne – blokowanie przekaźnictwa 5-HT i NA w podwzgórzu
• działanie pzreciwwymiotne – blokada D2 w obszarze chemorecepcyjnym opuszki
• działanie drgawkotwórcze – obniżenie progu drgawkowego – hamowanie neuroprzekaźnictwa katecholaminergicznego

[pinokio]

NEUROLEPTYKI ATYPOWE (II GENERACJI)
1. Synteza bardziej selektywnych antagonistów receptora D2 (sulpiryd) – słabsze powinowactwo leków atypowych do D2 oraz słabsza dysocjacja leku od receptora – słabiej hamują dostęp endogennej dopaminy do receptora – zajmują mniejszą pule receptorów D2 w mózgu
2. Synteza neuroleptyków działających na różne systemy neuroprzekaźnikowe- 5-HT, NA, Histamina (np. klozapina)

„Idealny” neuroleptyk powinien charakteryzować się:
1. niwelować objawy schizofrenii nie wywołując objawów pozapiramidowych
2. nie powodować wzrostu stężenia prolaktyny w surowicy
3. skuteczność w walce z symptomami pozytywnymi i negatywnymi
4. skkuteczność w leczeniu psychoz opornych na standardowe neuroleptyki
5. poprawa niektorych aspektow funkcjonowania kognitywnego
6. nie powodować późnych dyskinez


Na dzień dzisiejszy wydaje się iż „idealny” neuroleptyk powinien niecałkowicie blokować receptory D2 oraz receptory innych systemów neuroprzekaźnikowych w celu uniknięcia niepożądanych efektów ubocznych

SELEKTYWNI ANTAGONIŚCI RECEPTORA D2 (amisulprid, sulpiryd, rakloprid, remoksprid)
• selektywnie wybiorczo wykazują powinowactow do D2 jak również częściowo do D3 – mniejsze nasilenie objawów pozapiramidowych, mniej niekorzystny wpływ na ukł. autonomiczny i sercowonaczyniowy, sedacja umiarkowanego stopnia
• nie wywołują nadwrażliwości receptorów D2
• incydenty późnych dyskinez rzadziej opisywane w porównaniu z typowymi neuroleptykami (efekt zwiększonej liczby receptorów D1)

NIESELEKTYWNI ANTAGONIŚCI RECEPTORA D2
klozapina, risperidon, kwetiapina, olanzapina, ziprasidon
(D1, D2, alfa1, alfa2, M, 5-HT2, H1, sigma)
Ogólnie związki te wpływają korzystniena:
• objawy pozytywne i negatywne
• zdecydowanie mniejsze nasilenie objawów pozapiramidowych
• rzadkie występowanie późnych dyskinez


PODZIAŁ NEUROLEPTYKÓW
1. Pochodne fenotiazyny z łańcuchem alifatycznym
1.1. chloropromazyna - Fenactil,
1.2. lewomepromazyna - Tisercin,
1.3. promazyna - Promazin
2. Pochodne fenotiazyny z grupą piperazynowa
2.1. flufenazyna – Mirenil,
2.2. perazyna – Pernazinum, Perazyna, Taxilan
2.3. perfenazyna – Trilafon,
2.4. prochlorperazyna – Chloropernazinum
2.5. trifluoperazyna – Apo-Trifluoperazine
3. Pochodne fenotiazyny z grupa piperydynową
3.1. tiorydazyna – Thioridazin, Thioridazin prolongatum
4. Pochodne butyrofenonu
4.1. haloperidol – Decaldol, Haloperidol
4.2. droperidol – Droperidol
5. Pochodne tioksantenu
5.1. chlorprotiksen - Chlorprothixen
5.2. flupentiksol – Fluanxol, Fluanxol Depot
5.3. zuklopentiksol – Clopixol, Clopixol Acuphase, Clopixol Depot
6. Pochodne diazepiny i oksazepiny i tiazepiny
6.1. klozapina – Clozapine, Leponex, Klozapol
6.2. kwetiapina – Seroquel,
6.3. olanzapina – Zyprexa
7. Benzamidy
7.1. sulpiryd – Sulpiryd
7.2. tiaprid – Tiapridal
7.3. amisulprid - Solian
8. Inne
8.1. risperidon – Rispolept
8.2. zyprazydon - Zeldox


PROFIL PSYCHOTROPOWY NEUROLEPTYKÓW PIERWSZEJ GENERACJI
1. Neuroleptyki z przewagą działania sedatywnego (stosowane w stanach napięcia, niepokoju, podniecenia ruchowego w przebiegu psychoz):
1.1 lewomepromazyna
1.2 chloropromazyna
1.3 chlorprotiksen
2. Neuroleptyki o silnym działaniu przeciwpsychotycznym:
2.1 perfenazyna
2.2 flufenazyna
2.3 haloperidol
2.4 trifluoperazyna
3. Neuroleptyki wykazujące działanie antyautystyczne, aktywizujące („przeciwschizofreniczne”)
3.1 flupentiksol
3.2 flufenazyna
4. Neuroleptyki wykazujący słaby wpływ przeciwdepresyjny:
4.1 lewomepromazyna
4.2 chlorprotiksen
4.3 tiorydazyna
4.4 flupentiksol
4.5 sulpiryd
Wymienione różnice profilu dotyczą głównie małych i średnich dawek: w dużych dawkach różnice te zanikają i dominuje działanie przeciwpsychotyczne oraz tłumiące.

Małe dawki niektórych neuroleptyków (tiorydazyna, promazyna) są stosowane zamiennie z lekami aksjolitycznymi w:
• stanach napięcia, niepokoju, lęku w przebiegu zaburzeń nerwicowych, psychosomatycznych i pourazowych,
• zaburzeniach snu (patrz ćwiczenia z anksjolityków),
• w stanach niepokoju występujących w wieku podeszłym lub u osób z upośledzeniem umysłowym.

ZASADY STOSOWANIA NEUROLEPTYKÓW
Zasady stosowania neuroleptyków w psychozach:
1. Rodzaj i dawkę terapeutyczną (stosować najmniejszą, skuteczną dawkę) ustalamy indywidualnie w zależności od:
• obrazu klinicznego zaburzeń
• stanu somatycznego i neurologicznego
• tolerancji danego leku przez chorego
2. Kurację zaczynamy od dawek małych i następnie powoli ją zwiększamy (dawkę terapeutyczną osiąga się po kilku (niekiedy kilkunastu) dniach leczenia.
3. Leczenie epizodu psychotycznego (zespoły paranoidalne, urojeniowe, maniakalne) trwa kilka tygodni.
4. Brak istotnej poprawy po 6-8 tygodniach leczenia jest wskazaniem do zmiany neuroleptyku.
5. Dawki należy zmniejszać stopniowo.
6. Stosowanie przeciwpsychotycznych dawek neuroleptyków wymaga systematycznej kontroli stanu somatycznego, neurologicznego oraz niektórych wskaźników laboratoryjnych.
7. U części chorych, którzy przebyli psychozę zachodzi potrzeba stosowania leczenia podtrzymującego przez dalsze kilka tygodni, a niekiedy miesięcy.
8. Część chorych z rozpoznaniem schizofrenii przewlekłej wymaga długoterminowego (wieloletniego) przyjmowania neuroleptyków (leki w formie depot) oraz oddziaływania rehabilitacyjnego.
9. Decyzję o przerwaniu stosowania neuroleptyków w psychozach powinien podejmować doświadczony psychiatra.

BADANIA PRZED ROZPOCZĘCIEM LECZENIA
• Ocena stanu somatycznego
• Ocena stanu neurologicznego
• U osób z zaburzeniami układu krążenia i po 50. roku życia – EKG
• Przy podejrzeniu zmian organicznych w OUN i napadach drgawkowych - CT i EEG
• Morfologia krwi z rozmazem
• Ocena czynności wątroby i nerek

BADANIA W TOKU LECZENIA
• Okresowa ocena stanu somatycznego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na krążenie
• Okresowa ocena stanu neurologicznego ze szczególnym zwróceniem uwagi na układ pozapiramidowy (zespół parkinsonowski, dyskinezy)
• W okresie pierwszych 6 miesięcy kuracji i przy stosowaniu dużych, terapeutycznych dawek – systematyczna, co 1-2 tyg. ocena stanu układu krwiotwórczego i czynności wątroby. Przy leczeniu długoterminowym dawkami „podtrzymującymi” – rzadziej.

ZAOSTRZONE ZASADY KONTROLI PRZEBIEGU LECZENIA KLOZAPINĄ
1. Wskazaniem do stosowania, klozapiny jest schizofrenia oporna na leczenie innymi neuroleptykami lub, gdy przy stosowaniu innych neuroleptyków występują ciężkie i trudne do opanowania objawy neurologiczne (zespoły parkinsonowskie, późne dyskinezy).
2. Stosować tylko u chorych z prawidłową liczbą leukocytów i prawidłowym obrazem białokrwinkowym. Negatywny wywiad w kierunku leukopeni, granulocytopeni, agranulocytozy, pancytopeni. Klozapiny nie wolno łączyć z środkami mielosupresyjnymi oraz stosować u chorych z zaburzeniami czynności szpiku kostnego.
3. Regularna ocena obrazu krwi: przez pierwsze 18 tygodni co tydzień, dalej raz w miesiącu.
4. Wskazana monoterapia, nie należy łączyć klozapiny z neuroleptykami depot ani innymi psychotropami uszkadzającymi układ białokrwinkowy.
5. Natychmiast powtórzyć badanie krwi przy:
5.1. podwyższonej ciepłocie ciała lub innych objawach wskazujących na infekcję
5.2. liczbie leukocytów < 3500/mm3
5.3. przy liczbie granulocytów 1500-2000/mm3 badanie ukł. białokrwinkowego 2 x w tygodniu
5.4. leukocyty < 3000/mm3 lub granulocyty < 1500/mm3 przerwać podawanie klozapiny i kontrolować codziennie układ białokrwinkowy
5.5. po przerwanym leczeniu dalszy spadek leukocytów <1000/mm3 lub granulocytów <500/mm3 – chorego przenieść na oddział hematologiczny
6. Za kontrolowanie czynności ukł. białokrwinkowego odpowiada lekarz prowadzący leczenie.

WSKAZANIA DO STOSOWANIA NEUROLEPTYKÓW DEPOT
Przewlekłe psychozy schizofreniczne, w których są wskazania do długotrwałego stosowania neuroleptyków:
- niezadowalające wyniki stosowania form konwencjonalnych
- nieregularne przyjmowanie neuroleptyków przez chorego

ZASADY STOSOWANIA NEUROLEPTYKÓW DEPOT
• określić tolerancję leku w formie konwencjonalnej
• określić najmniejszą skuteczną dawkę dobową formy konwencjonalnej leku
• określić tolerancję formy depot (zastosować ½-3/4 dawki planowanej)
• stosować regularnie formę depot w odstępach czasu zapewniających działanie psychotropowe leku (przy większości neuroleptyków depot co 2-4 tyg.)
• systematycznie oceniać stan somatyczny, neurologiczny, zalecane wskaźniki laboratoryjne
• nie pomijać pozabiologicznych metod leczenia (psychoterapia) oraz oddziaływań rehabilitacyjnych

[pinokio]

PRZECIWWSKAZANIA
PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE
• choroba Addisona
• przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny
• zatrucia barbituranami, lekami anksjolitycznymi, narkotykami, alkoholem

PRZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNE
• uszkodzenie wątroby
• uszkodzenie układu białokrwinkowego
• choroba Parkinsona
• niewydolność krążenia
• choroba niedokrwienna serca, stan bezpośrednio po zawale
• jaskra z zamkniętym kątem przesączania
• przerost gruczołu krokowego (unikać neuroleptyków działających cholinolitycznie: chlorprotiksen, lewomepromazyna, klozapina)

INNE OGRANICZENIA W STOSOWANIU
ciąża (ograniczyć stosowanie do sytuacji niezbędnych, zwłaszcza w 1. trymestrze)
przebyta leukopenia polekowa (unikać neuroleptyków które wywierają wyraźny wpływ na układ krwiotwórczy)
późne dyskinezy


OBJAWY NIEPOŻĄDANE I POWIKŁANIA
OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY
• nadmierna sedacja, senność, obniżenie napędu i aktywności złożonej (zwykle na początku leczenia, przy niektórych neuroleptykach oraz u osób nadwrażliwych – również na dalszych etapach kuracji)
• akatyzja – przykro odczuwany stan niepokoju w kończynach dolnych i miednicy, zmuszający do ciągłego chodzenia, dreptania, uniemożliwiający dłuższe siedzenie
• ostre reakcje dystoniczne
• zespół Parkinsona poneuroleptyczny
• późne dyskinezy
• napady padaczkowe
• zespół antycholinergiczny ośrodkowy
• złośliwy zespół neuroleptyczny
• depresja polekowa (niekiedy znacznie nasilona, może wystąpić przy stosowaniu większości neuroleptyków zwłaszcza silnie działających – haloperidol, flufenazyna, chloropromazyna)

UKŁAD KRĄŻENIA
• tachykardia (głównie na początku leczenia)
• obniżenie ciśnienia tętniczego
• ortostatyczny spadek ciśnienia krwi; ryzyko upadku, utraty świadomości (głównie na początku leczenia)

INNE NARZĄDY I UKŁADY
• przyrost masy ciała
• obniżenie potencji płciowej, libido
• nieregularność krwawień miesięcznych (niekiedy brak miesiączek)
• reakcje alergiczne
• nadwrażliwość na światło (fotosensybilizacja, ryzyko oparzeń skóry przy nasłonecznieniu)
• zmiany pigmentacyjne siatkówki
• powiększenie gruczołów piersiowych, mlekotok
• hiperglikemia
• przemijający wzrost poziomu aminotransferaz w surowicy
• uszkodzenie wątroby (rzadko)
• eozynofilia
• leukopenia, agranulocytoza (występuje u 0.01-0.1% leczonych)
• zmiany układu hemodynamicznego, ryzyko zakrzepów

DYSKINEZY NAPADOWE (ostre, poneuroleptyczne reakcje dystoniczne)
Występują zwykle na początku leczenie (częściej u młodych mężczyzn) pod postacią zaburzeń ukł. pozapiramidowego (nagle pojawiające się skurcze różnych grup mięśniowych jako skutek zaburzenia równowagi w przekaźnictwie dopaminergicznym i cholinergicznym). Objawy:
• przymusowe, nienormalne ułożenie głowy (torticollis, retrocollis)
• skurcz mięśni twarzy (trismus, grymasy)
• skurcz mięśni krtani, przełyku (dysfagia, dysfonia)
• skurcz mięśni okoruchowych (napady wejrzeniowe)
• skurcz mięśni języka (przymusowe wysunięcie języka)
• skurcz mięśni kręgosłupa
• skurcz mięśni kończyn górnych (rzadziej dolnych) z przymusowym, niewygodnym i niecelowym ułożeniem kończyn
Postępowanie lecznicze obejmuje:
• leki przeciwparkinsonowskie cholinolityczne
• leki anksjolityczne

PONEUROLEPTYCZNY ZESPÓŁ PARKINSONA
Pozapiramidowy zespół hipertoniczno-hipokinetyczny związany z antydopaminergicznym działaniem neuroleptyków. Duże ryzyko wystąpienia zespołu stwarza haloperidol. Małe ryzyko przy klozapinie, tiorydazynie, chlorprotiksenie. Objawy:
• wzmożone napięcie mięśniowe
• drżenie mięśniowe
• bradykinezja
• akatyzja
• zaburzenia wegetatywne: ślinotok, wzmożone wydzielanie gruczołów łojowych
Postępowanie lecznicze:
• obniżyć dawkę neuroleptyku
• leki przeciwparkinsonowskie o działaniu dopaminergicznym są na ogół nieskuteczne, u chorych na schizofrenię stwarzają ryzyko zaostrzenia psychozy
• leki przeciwparkinsonowskie o działaniu cholinolitycznym

Nazwa leku/preparatu Zakres stosowanych dawek Wskazania
BIPERIDEN
Akineton tabl. 2 mg,
amp. 5 mg/ml 2-6 mg dziennie w dawkach podzielonych, max 16 mg/dobę
1 amp. i.m. lub powoli i.v.
Lek odstawiać stopniowo. Antagonista receptorów M1. Wpływa na zmniejszenie sztywności i objawów wegetatywnych.
- parkinsonizm poneuroleptyczny
- akatyzja
TRIHEKSYFENIDYL
Parkopan tabl. 2 i 5 mg 2-10 mg w 3-4 dawkach podzielonych - parkinsonizm poneuroleptyczny
- akatyzja
PRIDINOL
Pridinol tabl. 5 mg
Polmesilat tabl. 4.18 mg 5-15 mg dziennie w 3-ch dawkach podzielonych Parasympatykolityk, a także spazmolityk o działaniu ośrodkowym i obwodowym.
- parkinsonizm poneuroleptyczny
- akatyzja

PÓŹNE DYSKINEZY PONEUROLEPTYCZNE
Przejaw utrwalonych zaburzeń w przekaźnictwie dopaminergicznym, cholinergicznym i GABA-ergicznym związanych z przewlekłym stosowaniem neuroleptyków, rzadziej po kilkumiesięcznej kuracji. Często ujawniają się po przerwaniu stosowania neuroleptyku lub znacznym zmniejszeniu dawki w postaci ruchów choreotycznych, atetotycznych, rytmicznych (przypominających stereotypie). Objawy:
• typowe: stale utrzymujące się (ale znikające zwykle w czasie snu) mimowolne ruchy mięśni twarzy, warg, języka (grymasy, ruchy żucia, ssania, wypychanie języka, wydymanie policzków)
• rzadsze: mimowolne ruchy mięśni karku, kręgosłupa, mięśni obręczy barkowej przypominające ruchy pląsawicze, niekiedy mięśni obręczy miednicy i kończyn dolnych
Postępowanie lecznicze:
• Brak skutecznego leczenia przyczynowego

[pinokio]

ZŁOŚLIWY ZESPÓŁ NEUROLEPTYCZNY
Ciężkie powikłanie występujące u ok. 1-2% leczonych, 2 x częściej u młodych mężczyzn. Najczęściej na początku silnie działających neuroleptyków (haloperidol, flufenazyna). Może wystąpić na każdym etapie kuracji. Patogeneza mało poznana (nadwrażliwość na neuroleptyki?). Rokowanie poważne. Objawy:
• szybko narastający, bardzo nasilony zespół Parkinsona, niekiedy z objawami kataleptycznymi
• hipertermia pochodzenia ośrodkowego
• zaburzenia świadomości
• uszkodzenie mięśni z dużym wzrostem aktywności fosfatazy kreatyninowej w surowicy
• zaburzenia oddechowo-krążeniowe
Postępowanie lecznicze:
• przerwać stosowanie neuroleptyku
• podtrzymywać oddech i krążenie
• brak specyficznego postępowania leczniczego: próby leczenia dantrolenem, bromokryptyną, diazepamem, lorazepamem, elektrowstrząsami – wyniki niejednolite
• przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny jest pzreciwwskazaniem do stosowania neuroleptyków



NEUROLEPTYKI PIERWSZEJ GENERACJI

Nazwa leku Dawki dobowe:
I. max wyjściowa
II. optymalna terapeut.
III. max dobowa Profil psychotropowy, wskazania
CHLOROPROMAZYNA
Fenactil draż. 25 mg, 50 mg, amp. i.m. 25 mg/5 ml, amp. i.v. 50 mg/2 ml, krople doustne 40 mg/g I. 100 mg
II. 300-600 mg
III. 1000 mg Podstawowy, najczęściej stosowany w psychiatrii neuroleptyk, wykazuje silne działanie sedatywne, wyraźne przeciwpsychotyczne. W czasie stosowania może wystąpić depresja (jako powikłanie).
W nudnościach, czkawce: 10-25 mg 3-4 x dziennie.
W pląsawicy Huntingtona: 3 x 50 mg
W baliźmie: 3 x 25-50 mg
W ostrej, przerywanej porfirii (po ustąpieniu nasilonych objawów ze strony ukł. pokarmowego): 3 x 50 mg
CHLORPROTIKSEN
Chlorprothixen tabl. 15 mg i 50 mg I. 100 mg
II. 200-400 mg
III. 600 mg Blokowanie receptorów D1 i D2 5-HT, H1, muskarynowych.
Lek o słabym działaniu przeciwpsychotycznym. Wykazuje sile działanie uspokajające i przeciwlękowe, w małych dawkach przeciwdepresyjne. Stosowany w zaburzeniach snu.
W stanach pobudzenia w przebiegu odtruwania osób uzależnionych od alkoholu: 500 mg/dobę przez 7 dni, następnie stopniowo dawkę należy zmniejszać.
Pobudzenie, lęk, stan wzmożonego napięcia, obniżenie nastroju: początkowo 30 mg/dobę stopniowo zwiększając do 90 mg, max do 120 mg/dobę w dawkach podzielonych.
Zaburzenia snu: 15-30 mg na 1 godz. przed zaśnięciem
W geriatrii: 15-90 mg/dobę
DROPERIDOL
Droperidol amp. 25 mg/10 ml Neuroleptoanalgezja: 5-10 mg i.v. (podawać powoli, możliwy spadek ciśnienia)
Wymioty: 1.25-2.5 mg i.v. lub i.m., max 7.5 mg/dobę Blokowanie receptorów dopaminergicznych, słabe działanie przeciwcholinergiczne.
Słabe działanie przeciwpsychotyczne. Stosowany jako lek uspokajający, przeciwlękowy i przeciwwymiotny.
FLUFENAZYNA
Mirenil draż. 0.25 mg i 1 mg I. 1 mg
II. 10-20 mg
III. 30 mg Lek o silnym działaniu przeciwpsychotycznym, w małych dawkach „przeciwautystycznym”, może wywoływać depresję (jako powikłanie)
FLUPENTIKSOL
Fluanxol tabl. 0.5 mg i 3 mg I. 1 mg
II. 3-6 mg
III. 10 mg Silne działanie przeciwpsychotyczne. Działa także przeciwlękowo, przeciwdepresyjnie, „przeciwautystycznie”
Tabl. 0.5 mg: depresja z towarzyszącym lękiem, astenią i brakiem inicjatywy. przewlekłe nerwice z lękiem, depresją. Zaburzenia psychosomatyczne. (max 3 mg/dobę)
Tabl. 3 mg: schizofrenia
HALOPERIDOL
Haloperidol tabl. 1mg, 5 mg, 10 mg, krople doustne 2mg.ml, amp. 5 mg/ml I. 1 mg
II. 10-20 mg
III. 30 mg Podstawowy, często stosowany lek o silnym działaniu przeciwpsychotycznym, wyraźnym sedatywnym, może wywoływać depresję (jako powikłanie)
LEWOMEPROMAZYNA
Tisercin tabl. 25 mg, amp. 25 mg/ml I. 50 mg
II. 100-300 mg
III. 300 mg Umiarkowane działanie przeciwpsychotyczne, silne działanie sedatywne, słabe działanie przeciwdepresyjne. Zalecany w stanach pobudzenia. Wywiera działanie przeciwwymiotne i przeciwbólowe.
PERAZYNA
Perazyna tabl. 25 i 100 mg
Pernazinum tabl. 25 i 100 mg
Taxilan amp. 50 mg/2 ml I. 100 mg
II. 200-600 mg
III. 800 mg
i.m. w ciągu pierwszych 3-ch dni 50 mg, potem przechodzi się na podawanie doustne.
W stanach pobudzenia i.m. 50 mg do 3 razy co 30 min. Często stosowany lek o zrównoważonym profilu psychotropowym (przeciwpsychotycznym, antyautystycznym i słabym działaniu uspokajającym), dobrze tolerowany w małych i średnich dawkach. Antagonista D1 i D2 w ośrodkach podkorowych mózgu, podwzgórzu i układzie limbicznym. Oddziałuje również na receptory cholinergiczne, alfa1 adrenergiczne, histaminowe i 5-HT.
PERFENAZYNA
Trilafon tabl. 2 mg i 4 mg, draż. 8 mg, amp. 5 mg/ml I. 5 mg
II. 32-64 mg
III. 72 mg
Zab. lękowe: 3 x 2-4 mg
Nudności, wymioty: 8-16 mg/dobę w dawkach podzielonych Lek o silnym wpływie przeciwpsychotycznym i przeciwautystycznym. Nie wpływa na nastrój.. W małych dawkach działanie aktywizujące, w dużych uspokajające. Hamuje lub znosi wymioty, nudności i czkawkę.
PROCHLORPERAZYNA
Chloropernazinum tabl. 10 mg I. 20 mg
II. 50-100 mg
III. 200 mg
Działa słabo uspokajająco, przeciwpsychotycznie, przeciwwymiotnie, łagodzi nudności i uporczywą czkawkę.
Wskazania: zwalczanie nudności i wymiotów, zawroty głowy, choroba Meniere’a, również w leczeniu schizofrenii
Zapobieganie nudnościom i wymiotom: 2-3 x dziennie 5-10 mg
Leczenie nudności i wymiotów: 20 mg/dobę
Leczenie zawrotów głowy i ch. Meniere’a: 3 x 5 mg (max 30 mg/dobę)
PROMAZYNA
Promazin draż. 25 mg, 50 mg, 100 mg,
amp. 100 mg/2 ml I. 100 mg
II. 300-800 mg
III. 1000 mg Lek o wyraźnym wpływie sedatywnym, słabym przeciwpsychotycznym, nie wykazuje działania przeciwdepresyjnego. Na ogół dobrze tolerowany, stosowany min. w zaburzeniach psychicznych wieku podeszłego.
SULPIRYD
Sulpiryd kaps. 50 mg, 100 mg, tabl. 200 mg, syrop 25 mg/5 ml, 100 mg/5 ml
amp. 100 mg/2 ml I. 100 mg
II. 200-800 mg
III. 1200 mg Działanie neuroleptyczne (głównie antyautystyczne). Wyraźne działanie sedatywne i słabe przeciwdepresyjne. Ze względu na rzadkie występowanie objawów niepożądanych i małą kardiotoksyczność – chętnie stosowany u pacjentów w wieku podeszłym.
TIAPRID
Tiapridal krople doust. 138 mg/ml
tabl. 100 mg
tabl. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg 200 mg/dobę przez 1-2 miesiące (max 300 mg/dobę) – zaczynamy od małych dawek stopniowo zwiększamy do optymalnej Selektywny antagonista receptorów D2 z niewielkim powinowactwem do D1. Jest szczególnie skuteczny w stosunku do uprzednio „uczulonych” receptorów dopaminergicznych. Działanie przeciwlękowe i uspokajające – mechanizm nieznany.
Wskazania: pobudzenie psychomotoryczne i agresywne zachowanie u osób w podeszłym wieku z demencją.
TIORYDAZYNA
Thioridazin draż. 10 mg, 25 mg, 100 mg
Thioridazin prolong. – tabl. o przedłużonym uwalnianiu 200 mg I. 100 mg
II. 300-600 mg
III. 1000 mg Lek o słabym działaniu przeciwpsychotycznym, wyraźnym sedatywnym, słabym przeciwdepresyjnym.

TRIFLUOPERAZYNA
Apo-Trifluoperazine tabl. 1 mg, 2 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg I. 5 mg
II. 30-40 mg
III. 200 mg
Pierwszego dnia 2 x 5 mg, następnie zwiększamy stopniowo co 3-4 dni o 5mg do dawki optymalnej Silne działanie przeciwpsychotyczne, słabym „antyautystycznym”. Silne działanie przeciwwymiotne, słabe działanie uspokajające i nasenne.
ZUKLOPENTIKSOL
Clopixol tabl. 10 i 25 mg
Clopixol Acuphase amp. 50 mg/ml I. 25 mg
II. 50-100 mg
III. 150 mg Neuroleptyk o silnym działaniu przeciwpsychotycznym, sedatywnym. Stosowany w stanach podniecenia ruchowego w przebiegu schizofrenii i manii.
Clopixol Acuphase stosuje się jako wstęp do kuracji, nie więcej jak jedno wstrzyknięcie domięśniowo w odstępie 2-3 dniowym.

[pinokio]

NEUROLEPTYKI DRUGIEJ GENERACJI

Nazwa leku Dawki dobowe:
I. max wyjściowa
II. optymalna terapeut.
III. max dobowa Profil psychotropowy, wskazania
AMISULPRID
Solian tabl. 50mg, 100 mg, 200 mg, tabl. powlekane 400 mg, roztwór doustny 100 mg/ml Ostre zaburzenia psychotyczne 400-800 mg/dobę, max 1200 mg.
Leczenie podtrzymujące z przewagą objawów negatywnych 50-300 mg/dobę. Jeżeli dawka dobowa nie przekracza 400 mg – lek może być podawany raz na dobę. W przeciwnym razie 2 x dziennie. Wybiórczo wiąże się z receptorami D2/D3, nie wykazuje powinowactwa do D1, D4, D5, receptorów 5-HT, alfa-adrenergicznych, H1, cholinergicznych. W dużych dawkach silniej blokuje postsynaptyczne D2 w limbice niż w prążkowiu, w małych dawkach preferencyjnie blokuje presynaptyczne D2 powodując uwalnianie DA i zjawisko „odhamowania”. Nie powoduje katalepsji, w czasie dłuższego podawania nie występuje nadwrażliwość receptorów D2.
Wskazania: ostra i przewlekła schizofrenia , działa na objawy pozytywne (urojenia, omamy, zaburzenia myślenia) i negatywne (stępienie uczuć, wycofanie emocjonalne i socjalne)
KLOZAPINA
Klozapol tabl. 25 i 100 mg
Leponex tabl. 25 i 100 mg I. 50 mg
II. 200-600 mg
III. 900 mg Lek stosowany w terapii psychoz schizofrenicznych w których zawiodły inne neuroleptyki lub gdy są przeciwwskazania do ich stosowania. Wywołuje leukopenię granulocytopenię.
KWETIAPINA
Seroquel tabl. 25 mg, 100 mg, 200 mg Pierwszego dnia 50 mg, drugiego 100 mg, trzeciego 200 mg, czwartego 300 mg. Od piątego dnia 300-450 mg/dobę. Podawać zawsze w 2-ch dawkach podzielonych Wykazuje powinowactwo do receptorów 5-HT2 oraz w mniejszym stopniu do D1 i D2. Poza tym właściwości antagonistyczne do receptorów H1 i alfa1, w mniejszym stopniu do alfa2. Nieznaczne powinowactwo do receptorów muskarynowych i benzodiazepinowych.
Zastosowanie: schizofrenia (ostre i przewlekłe zaburzenia)
OLANZAPINA
Zyprexa tabl. 5 mg i 10 mg, proszek do przyg. roztworu do wstrzyknięć 10 mg
Zolafren tabl. 5 i 10 mg Doustnie 10 mg/dobę (rozpiętość dawki dobowej 5-20 mg) Powinowactwo do receptorów 5HT2A/2C, 5-HT3, 5-HT6, dopaminowych D3, D4, D1 i D2, cholinergicznych muskarynowych (m1-m5) oraz histaminowych H1. Wpływa wybiórczo na ukł. mezolimbiczny, nie wywołując istotnego wpływu na układ pozapiramidowy.
Zastosowanie: ostra i przewlekła schizofrenia , działa na objawy pozytywne (urojenia, omamy, wrogość, podejrzliwość, zaburzenia myślenia) i negatywne (stępienie uczuć, wycofanie emocjonalne i socjalne)
RISPERIDON
Rispolept tabl. 1mg, 2 mg, 3 mg i 4 mg
roztw. doustny 1mg/ml Stosować raz lub 2 x na dobę. Rozpoczynamy od 2 mg/dobę, drugiego dnia 4 mg (optymalna dawka 4-6 mg). Dawki powyżej 10 mg – objawy pozapiramidowe przy braku większej skuteczności neuroleptycznej. Silne powinowactwo do 5-HT2 i D2. W mniejszym stopniu wiąże się z alfa1 i alfa2, H1. Nie wykazuje powinowactwa do receptorów cholinergicznych.
Wskazania: ostre i przewlekłe psychozy schizofreniczne oraz inne stany psychotyczne gdzie dominują objawy pozytywne (halucynacje, urojenia, zaburzenia myślenia, wrogość, podejrzliwość) i/lub negatywne (zobojętnienie uczuciowe, zamknięcie się w sobie, małomówność)
ZYPRAZYDON
Zeldox kaps. 20 mg, 40 mg, 80 mg; proszek do przygotowania roztworu do wstrz. 20 mg/ml + 1 amp. rozpuszczalnika 2 x 40 mg, może być zwiększona w razie braku poprawy do 2 x 80 mg (największa zalecana dawka może być stosowana już od 3 doby leczenia)
leczenie podtrzymujące 2 x 20 mg
i.m. – dawki 10 mg podawane co 2 godziny, max dobowoa dawka 40 mg, nie dłużej jak 3 dni – przejść na tabletki Powinowactwo do D2 i 5-HT2A, działa na receptory 5-HT2C, 5-HT1D, 5-HT1A, umiarkowane powinowactwo do transporterów 5-HT i NA oraz receptorów H1 i alfa 1.
Mechanizm działania przeciwpsychotycznego wynika z antagonizmu do D2 i 5-HT2A


NEUROLEPTYKI DEPOT

Nazwa leku Zakres najczęściej stosowanych dawek (na dobę) Częstość stosowania
FLUFENAZYNA
Mirenil Prolongatum amp. 25 mg/ml 12.5-50 mg co 2-4 tygodnie
FLUPENTIKSOL
Fluanxol Depot amp. 20 mg/ml, 40 mg/2ml 20-40 mg co 2-4 tygodnie
HALOPERIDOL
Decaldol amp. 50 mg/ml, 150 mg/3 ml 50-150 mg co 2-4 tygodnie
PERFENAZYNA
Trilafon enanthate amp. 100 mg/ml 50-100 mg co 2-4 tygodnie
ZUKLOPENTIKSOL
Clopixol Depot amp. 200 mg/ml 50-400 mg co 2-4 tygodnie


ŁĄCZENIE NEUROLEPTYKÓW Z INNYMI LEKAMI PSYCHOTROPOWYMI W CELACH TERAPEUTYCZNYCH
Rodzaj schorzeń psychicznych Rodzaj połączenia leków psychotropowych
Depresja w przebiegu schizofrenii
Depresja psychotyczna
Depresja z podnieceniem psychoruchowym („agitowana”) perazyna +imipramina, perazyna +amitryptylina, perfenazyna +amitryptylina
UWAGA: nie przekraczać ½ max dawki każdego z leków
Schizofrenia z dysforią, zachowaniem agresywnym z objawami z kręgu płata skroniowego neuroleptyk + karbamazepina
NIE ŁĄCZYĆ Z KLOZAPINĄ
Stan maniakalny o dużym nasileniu, nie reagujący na jeden z leków neuroleptyk + węglan litu
UWAGA: zachować dużą ostrożność w łączeniu z silnie działającymi neuroleptykami.



INTERAKCJE NEUROLEPTYKÓW Z INNYMI LEKAMI
Nazwa leku Następstwa interakcji
Adrenalina Spadek ciśnienia tętniczego
Amfetamina Blokowanie działania psychostymulującego amfetaminy, osłabienie działania przeciwpsychotycznego neuroleptyków.
Benzodiazepiny Wzmożenie działania sedatywnego, ryzyko reakcji paradoksalnych (stany podniecenia, zachowania agresywne)
Cymetydyna Osłabienie wchłaniania neuroleptyków z przewodu pokarmowego
Lewodopa Osłabienie działąnia przeciwpsychotycznego neuroleptyków, ryzyko działania neurotoksycznego
Estrogeny Zwiększenie stężenia neuroleptyków we krwi
Inhibitory MAO Osłabienie działania przeciwpsychotycznego i sedatywnego neuroleptyków
Karbamazepina Obniża stężenie flufenazynu, haloperidolu, klozapiny, perfenazyny
Kwas walproinowy Zmniejszenie stężenia kw. walproinowego po podaniu haloperidolu.
Nasilenie toksycznego działania klozapiny
Leki alkalizujące i zmniejszające wchłanianie w przewodzie pokarmowym Osłabienie działania przeciwpsychotycznego neuroleptyków
Doustne leki antykoncepcyjne Zwiększenie ryzyka zaburzeń pozapiramidowych
Leki beta-adrenolityczne Zwiększenie ryzyka spadku ciśnienia tętniczego krwi
Leki hipodensyjne: alfa-metyldopa, beta-adrenolityki Nasilenie działania hipotensyjnego
Guanetydyna Osłabienie działania hipotensyjnego
Leki moczopędne Osłabienie działania przeciwpsychotycznego neuroleptyków
Leki narkotyczne opioidowe Nasilenie analgezji, nasilenie działania depresyjnego na ośrodek oddechowy
Barbiturany Nasilenie działania depresyjnego na OUN. Zmniejszenie stężenia neuroleptyków we krwi, zmniejszenie ich skuteczności
Leki przeciwarytmiczne Ryzyko zaburzeń rytmu serca
Doustne leki przeciwcukrzycowe Zmiana wrażliwości na leki hipoglikemizujące (różnokierunkowa)
Leki przeciwdepresyjne SSRI Zmniejszenie działania przeciwpsychotycznego, nasilenie zaburzeń pozapiramidowych
Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe Osłabienie działania przeciwpsychotycznego i sedatywnego neuroleptyków. Nasilenie działania cholinolitycznego. Zwiększenie ryzyka reakcji hipotensyjnych.
Leki przeciwgorączkowe, piramidon i inne Zwiększenie ryzyka leukopenii, granulocytopenii, zwłaszcza podczas stosowania klozapiny
Leki przeciwpadaczkowe Zwiększenie stężenia leków przeciwpadaczkowych we krwi, zmniejszenie stężenia niektórych neuroleptyków
Leki przeciwparkinsonowskie o działaniu cholinolitycznym Osłabienie działania przeciwpsychotycznego neuroleptyków, zwiększenie ryzyka późnych dyskinez, nasilenie działania ośrodkowego cholinolitycznego (lewomepromazyna, chlorprotiksen, tiorydazyna, klozapina) – ryzyko majaczenia
Leki przeciwparkinsonowskie o działaniu dopaminergicznym Osłabienie działania leczniczego lewodopy w ch. Parkinsona, osłąbienie działania przeciwpsychotycznego neuroleptyków
Leki przeciwzakrzepowe Wydłużenie czasu krwawienia
Naparstnica Możliwe zniesienie działania inotropowego naparstnicy przez tiorydazynę
Inne neuroleptyki Ryzyko sumowania się działań niepożądanych (w odniesieniu do układu pozapiramidowego, narządu krążenia i innych)
Sukcynylocholina Opisy kazuistyczne przedłużonego bezdechu po podaniu i.v. promazyny a potem sukcynylocholiny
Węglan litu Ryzyko działania neurotoksycznego, opisy kazuistyczne złośliwego zespołu neuroleptycznego

[pinokio]

LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE II GENERACJI
AMISULPRID, KLOZAPINA, KWETIAPINA, OLANZAPINA, RISPERIDON, ZYPRAZYDON

Schizofrenia jest jedną z najczęstszych i najcięższych psychoz, a zdecydowana większość chorych na nią wymaga leczenia. Leczenie obejmuje różne oddziaływania terapeutyczne, chociaż bywa najczęściej utożsamiane z farmakoterapią. Takie kompleksowe oddziaływania terapeutyczne to:
• farmakoterapia (podawanie leków neuroleptycznych)
• psychoterapia (oddziaływania metodami psychologicznymi)
• psychoedukacja (kształtowanie wiedzy chorych i ich najbliższych o chorobie, jej leczeniu i radzeniu sobie z problemami wynikającymi z choroby)
• terapia rodzin (praca z rodzinami chorych, mająca na celu kształtowanie właściwych postaw wobec chorego, umiejętności rozpoznawania i reagowania na objawy choroby, radzenia sobie z problemami wynikającymi ze współżycia z chorym, promowanie współpracy w przyjmowaniu leków, itp.)
Farmakoterapia jest najważniejszą z metod terapeutycznych. Obecnie wymagane jest aby leczenie farmakologiczne prowadzone było w indywidualny sposób, dobrany do potrzeb każdego chorego (2,3,4). Przez taki indywidualny dobór leczenia należy rozumieć przynajmniej:
• dobór leku
• dobór dawki
• dobór okresu leczenia
Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji (LP2G) to nowe preparaty o działaniu przeciwpsychotycznym, które zostały stworzone po to, by zachować skuteczność przeciwpsychotyczną leków klasycznych, a jednocześnie zmniejszyć (lub wyeliminować) niekorzystne działanie niepożądane niektórych z tych leków. Tak więc zamysłem było stworzenie grupy leków skutecznych w działaniu przeciwpsychotycznym, ale lepiej tolerowanych. Obecne doświadczenia z LP2G dowodzą, że po części zamiar ten udało się zrealizować.
LP2G zaliczane też bywają do tzw. leków atypowych. W odróżnieniu od typowych neuroleptyków, leki atypowe wykazują kilka cech:
• większe powinowactwo do innych, niż dopaminergiczne, układów przekaźnictwa w ośrodkowym układzie nerwowym
• skuteczność także wobec innych, niż pozytywne, objawów schizofrenii
• niewywoływanie lub wywoływanie w niewielkim stopniu objawów pozapiramidowych
• niewywoływanie lub wywoływanie w niewielkim stopniu objawów hiperprolaktynemii
• skuteczność u tzw. chorych lekoopornych
• poprawa funkcjonowania poznawczego
LP2G nie są grupą homogenną, co oznacza, że chociaż mają pewne wspólne cechy, to jednak różnią się pomiędzy sobą działaniem farmakologicznym, skutecznością oraz tolerancją. W tabeli 1 ujęto charakterystykę działania farmakologicznego niektórych LP2G.






Tabela 1. Istotne działanie antagonistyczne LP2G wobec wybranych receptorów
Receptor Amisulpiryd Kwetiapina Olanzapina Risperidon
D2 + + + +
5HT2A 0 + + +
5HT2C 0 0 + 0
α1 0 + + +
α2 0 + +/0 +
H1 0 + + 0
M1 0 0 + 0
0 - brak istotnego działania + - istotne działanie w stężeniach stosowanych w leczeniu

W tabeli 2 przedstawiono schematycznie niektóre cechy charakteryzujące neuroleptyki klasyczne i LP2G.

Tabela 2. Zestawienie niektórych cech neuroleptyków klasycznych i LP2G
Cecha Neuroleptyki klasyczne LP2G
Skuteczność wobec objawów pozytywnych +++ +++
Skuteczność wobec objawów negatywnych + +++
Skuteczność wobec objawów afektywnych ± ++
Skuteczność u chorych lekoopornych (-) ++
Wywoływanie objawów pozapiramidowych +++ ±
Wywoływanie objawów hiperprolaktynemii ++ ±
Powodowanie zaburzenia funkcji poznawczych +++ (-)
Ryzyko wystąpienia późnych dyskinez ++ ±
Subiektywne odczucia związane z leczeniem ± ++
Współpraca przy przyjmowaniu leków ± +++
Dostępność różnych form leku +++ ±
+++ wpływ wyraźny ++ wpływ średni + wpływ nieznaczny
± działanie różne (niektóre leki z grupy mają wpływ korzystny, inne niekorzystny)
(-) działanie nie występuje

Bardzo ważnym elementem leczenia farmakologicznego schizofrenii jest zapewnienie współpracy ze strony chorego. LP2G są z reguły dobrze tolerowane, a więc ich podawanie promuje współpracę z chorym.
W powodzeniu leczenia ważną rolę może odegrać forma podawanego leku. U części chorych dobre efekty uzyskuje się podając leki w formie o przedłużonym działaniu (tzw. depot). Ten sposób leczenia eliminuje konieczność codziennego przyjmowania leku, gdyż zwykle podaje się lek w iniekcji co 2-3 tygodnie. Tak więc różnorodność form leku (tabletki, roztwór, iniekcje, forma depot) jest korzystnym czynnikiem poprawiającym skuteczność leczenia. W chwili obecnej, dostępność różnych form leku jest o wiele większa w odniesieniu do leków klasycznych niż LP2G.
Jak wspomniano, LP2G różnią się między sobą, co sprzyja możliwości indywidualnego ich doboru do odpowiedniej sytuacji klinicznej. Tabela 3 zawiera zestawienie cech niektórych LP2G, w tym dane dotyczące ich tolerancji.

[pinokio]

Tabela 3. Zestawienie niektórych cech LP2G
Cecha Risperidon Olanzapina Kwetiapina Amisulpiryd
Skuteczność wobec objawów pozytywnych +++ +++ ++ ++
Skuteczność wobec objawów negatywnych +++ +++ +++ +++
Skuteczność wobec objawów afektywnych +++ +++ ++ +++
Poprawa funkcji poznawczych ++ ++ ? ?
Objawy pozapiramidowe + (-) (-) ±
Objawy hiperprolaktynemii + (-) (-) ++
Sedacja (-) ± (-) ±
Hipotonia ± + ± +
Wydłużenie odcinka Q-T (-) (-) (-) +
Zaburzenia seksualne ± ± (-) +
Wzrost masy ciała ± ++ (-) (-)
Ryzyko zaburzeń gospodarki węglowodanowej (-) + (-) (-)
+ objaw występuje (liczba znaków + oznacza prawdopodobieństwo występowania)
± objaw występuje rzadko, związek z lekiem nie do końca ustalony;
(-) objaw nie występuje

Do objawów nietolerancji, które najczęściej bywają wymieniane jako objawy poważnie ograniczające możliwość stosowania danego leku, zaliczyć trzeba objawy hiperprolaktynemii, wzrostu masy ciała i zaburzeń gospodarki węglowodanowej oraz wydłużenie odcinka Q-T.
• Objawy hiperprolaktynemii towarzyszyły od dawna leczeniu przeciwpsychotycznemu. Zaliczyć do nich należy zaburzenia cyklu miesięcznego u kobiet (aż do braku miesiączki), wzrost objętości gruczołów mlekowych, mlekotok i zaburzenia funkcji seksualnych. Odległym następstwem hiperprolaktynemii może być osteoporoza kości. Objawy hiperprolaktynemmi są uciążliwe dla chorych, bywają powodem zwracania się o pomoc do lekarzy innej specjalności oraz powodem stosowania leczenia korygującego, które niekiedy jest ryzykowne (np. stosowanie bromokryptyny może wiązać się z pogorszeniem stanu psychicznego). Dlatego lepszą strategią jest zmniejszenie dawki leku lub zmiana leku na inny, nie powodujący tych objawów.
• Podobnie wzrost masy ciała w czasie leczenia neuroleptykami obserwowany był od dawna. Wiązany bywa ze zmianą trybu życia chorych (mniej aktywności ruchowej, dużo leżenia w łóżku), ze stosowaniem nieodpowiedniej diety (dużo produktów tuczących, węglowodanów) oraz z działaniem samego leku. Coraz częściej mówi się o tym, że wzrost masy ciała oraz zaburzenia gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowa tolerancja glukozy, cukrzyca typu II) mogą współistnieć ze schizofrenią, a ujawniają się w czasie podjęcia leczenia, kiedy to wykonuje się odpowiednie badania laboratoryjne. Może to więc być rozpoznanie zaburzeń wcześniej już istniejących. U części chorych dochodzi jednak do zaburzeń gospodarki węglowodanowej już w czasie leczenie przeciwpsychotycznego.
• Wydłużenie odcinka Q-T w zapisie EKG obserwowane było już wcześniej podczas leczenia neuroleptykami klasycznymi. Zaburzenia rytmu serca mogą prowadzić do odczuwanej nieprzyjemnie arytmii, zawrotów głowy, uczucia duszności czy "zamierania" oraz do omdleń. Poważnym powikłaniem może być zjawisko migotania komór. Na szczęście zdarza się to niezwykle rzadko.
• Groźnym odległym powikłaniem leczenia neuroleptykami są tzw. późne dyskinezy, przejawiające się ruchami mimowolnymi, przede wszystkim w obrębie mięśni twarzy i szyi, bardzo utrudniające funkcjonowanie chorych i trudne do leczenia. Dotychczasowe doświadczenia w stosowaniu LP2G sugerują, że późne dyskinezy mogą występować rzadziej po leczeniu tymi lekami niż po leczeniu lekami klasycznymi. Uważa się ponadto, że potencjalne zagrożenie występowaniem późnych dyskinez wiązać trzeba z silnym powinowactwem leku do receptora D2. Skoro LP2G mają mniejsze powinowactwo do tego receptora niż leki klasyczne, uważa się że ich potencjał wywołania późnych dyskinez jest także mniejszy.
Lekooporność jest ważnym problemem klinicznym, gdyż chorzy na schizofrenię nie reagujący na leczenie, cierpią bardzo z powodu utrzymujących się objawów, a ich funkcjonowanie jest bardzo zaburzone. Przy stwierdzonej lekooporności wskazane jest zastosowanie LP2G lub klozapiny, jakkolwiek trzeba przyznać, że nie zawsze zmiana leczenia z leku klasycznego na LP2G przynosi spodziewane efekty. Natomiast więcej chorych lekoopornych odnosi korzyści ze zmiany leku klasycznego na LP2G, niż ze zmiany na inny lek klasyczny. Dlatego LP2G wskazane są w leczeniu chorych lekoopornych.

WYTYCZNE LECZENIA SCHIZOFRENII

W WYWIADZIE NIE MA NIEPOWODZENIA LECZENIA KLASYCZNYMI LEKAMI PRZECIWPSYCHOTYCZNYMI
ETAP 1 kwetiapina, olanzapina, rysperydon, zyprazydon – bez poprawy
ETAP 2 inny lek z etapu pierwszego – bez poprawy
ETAP 2a chory nie przestrzega zaleceń – leki depot (haloperydol, flufenazyna) - bez poprawy
ETAP 3 inny lek z etapu pierwszego – bez poprawy
ETAP 4 klasyczny lek przeciwpsychotyczny (nie dotyczy chorych, którzy brali leki depot - bez poprawy
ETAP 5 klozapina - bez poprawy lub poprawa częściowa
ETAP 6 klozapina + lek potencjalizujący (klasyczny lub atypowy lek przeciwpsychotyczny, stabilizator nastroju, elektrowstrząsy, lek przeciwdepresyjny) - bez poprawy
ETAP 7 lek atypowy + lek klasyczny
Połączenie 2-ch leków atypowych
Lek klasyczny lub atypowy + elektrowstrząsy

W WYWIADZIE NIEPOWODZENIE LECZENIA KLASYCZNYMI LEKAMI PRZECIWPSYCHOTYCZNYMI
ETAP 1 kwetiapina, olanzapina, rysperydon, zyprazydon – bez poprawy
ETAP 2 inny lek z etapu pierwszego – bez poprawy
ETAP 2a chory nie przestrzega zaleceń – leki depot (haloperydol, flufenazyna) - bez poprawy
ETAP 3 inny lek z etapu pierwszego – bez poprawy
ETAP 4 klozapina - bez poprawy lub poprawa częściowa
ETAP 5 lek atypowy + lek klasyczny
Połączenie 2-ch leków atypowych
Lek klasyczny lub atypowy + elektrowstrzasy
Leczenie trwa, przez co najmniej 18 miesięcy aż do ustąpienia objawów. Zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek leków po 6-9 miesięcznej remisji.

[pinokio]

Przeczytałem właśnie regulamin, mam nadzieje Zbyszku że go nie złamałem zamieszczając te posty, chciałem żeby każdy przeczytał a niektóre linki które znajduje w internecie mają tendencję do szybkiego znikania (głównym celem tych postów jest ograniczyć strach przed neuroleptykami i leczeniem psychiatrycznym - przez pięć lat nie miałem żadnych informacji na temat mojego leczenia i na temat leków jak działają a w książkach znajdowałem tylko urywki wiedzy na ten temat, teraz wiem że nie jest ciekawie ale też wiem czego się mogę spodziewać i jak się do tego przygotowywać)

Pozdrawiam
Pinokio

[zbyszek]

To ciekawe informacje. Pinokio, podaj proszę źródło skąd one pochodzą.

[pinokio]

www.rekabit.pl/~sszady/cms/file/neuroleptyki3.doc
www.rekabit.pl/~sszady/cms/file/neuroleptyki2.doc

Tego z dwójką nie zamieszczałem bo nie zauważyłem, to jest link do strony z której można pobrać materiały, a mam wrażenie że ona w najbliższym czasie zniknie, zaraz dodam materiały z dwójki, tam jest więcej o antydepresantach.
Ogólnie wpisałem do wyszukiwarki neuroleptyki + powikłania (fatalnie się wtedy czułem).

[pinokio]

LEKI NEUROLEPTYCZNE
I. Mechanizm działania leków neuroleptycznych
II. Podział leków neuroleptycznych i różnice między nimi:
a) typowe
b) atypowe
III. Wskazania i przeciwwskazania do stosowania leków neuroleptycznych
IV. Działania niepożądane



I. Neuroleptyki - duże „trankwilizatory”
• leki przeciwpsychotyczne

• wprowadzone w 1952 r. - chlorpromazyna (Fenactil)
• siła działania neuroleptycznego dla chlorpromazyny jest równa 1, siłę dla innych leków tej grupy wprowadzonych później ustalono w odniesieniu do tej wartości
• obecnie siła działania jest ustalana na podstawie powinowactwa leku do receptorów dopaminergicznych D2
• wszystkie neuroleptyki z wyjątkiem promazyny mają podobną skuteczność przeciwpsychotyczną; znoszą objawy wytwórcze i pozytywne (omamy, urojenia, wrogość, dziwaczność, zaburzenia myślenia) oraz negatywne (zahamowanie, apatię, zaburzenia emocjonalne)
• stosowanie 6 tygodni – poprawa u 60% chorych, leczenie jednocześnie 2 lub 3 neuroleptykami – poprawa u ponad 90% chorych
• niektóre neuroleptyki mają działanie przeciwdepresyjne – tiorydazyna, lewopromazyna, chlorprotiksen, flupentiksol, sulpiryd; inne działanie depresjotwórcze – haloperidol, chlorpromazyna
• niezależnie od siły działania przeciwpsychotycznego neuroleptyki mogą działać sedatywnie (chlorpromazyna, klozapina, lewopromazyna, tioproperazyna, zuklopentiksol) lub pobudzająco (pipotiazyna, sulpiryd, penfluridol, flupentiksol, pimozid)
• formy klasyczne – tabletkowe, formy depot – do wstrzyknięć (do leczenia długotrwałego u pacjentów, u których odstawienie grozi nawrotem lub nasileniem objawów; stosowane co 2-4 tygodnie)


II. Mechanizm działania leków neuroleptycznych
a. blokowanie receptorów dopaminergicznych; większe powinowactwo do receptorów D2 niż D1
wpływ na receptory D2 – objawy parkinsonowskie: zahamowanie ruchowe, drżenie mięśniowe, sztywność mięśniowa
wpływ na receptory D1 – mniej poznane, uważa się, że ich hamowanie zmniejsza powstanie nadwrażliwości receptorów D2 i związanych z tym działań niepożądanych - objawów pozapiramidowych (dyskinez)
b. blokowanie receptorów alfa 1: wzmacnia działanie przeciwpsychotyczne neuroleptyków, odpowiada za działanie uspokajające i hipotensyjne
c. blokowanie receptorów cholinergicznych (M) – odpowiada za działania niepożądane: suchość błony śluzowej jamy ustnej, rozszerzenie źrenic, zaburzenia akomodacji, wzrost ciśnienia śródgałkowego, trudności w oddawaniu moczu, zaparcia, tachykardia zatokowa
d. blokowanie receptorów 5-HT – nie jest jasne znaczenie tego działania, być może nasila wpływ neuroleptyczny
e. blokowanie receptorów H1 – działanie uspokajające
f. zróżnicowany wpływ na stężenie i obroty GABA
III. Podział neuroleptyków
• Klasyczne – antagoniści receptorów dopaminowych D2;
Wywołują objawy pozapiramidowe, których ujawnienie się zależy od siły działania neuroleptycznego; długotrwałe stosowanie i odstawienie klasycznych nlp - ryzyko wystąpienia późnych dyskinez
• Atypowe leki neuroleptyczne – selektywni antagoniści receptorów dopaminergicznych, np. sulpiryd;
Nie powodują parkinsonizmu dystonii i późnych dyskinez, rzadziej niż klasyczne nlp wywołują akatyzje. Objawy niepożądane – wzrost masy ciala, hiperprolaktynemia
• Antagoniści receptorów dopaminergicznych D2 i serotoninergicznych 5-HT2, np. risperidon
Wpływ na receptory 5-HT chroni przed wystąpieniem objawów pozapiramidowych
• Antagoniści wielu receptorów, np. klozapina, olanzapina

IV. Nowoczesne leki neuroleptyczne
• Małe ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych
• Skuteczność u chorych, u których stosowanie klasycznych nlp nie przyniosło spodziewanego efektu
• Brak występowania co najmniej dwóch poniższych objawów:
subiektywnej dysforii
działania sedatywnego
objawów autonomicznych lub działania kardiotoksycznego
zwiększonego wydzielania prolaktyny
dysfunkcji seksualnych
przyrostu masy ciała
• Korzystny wpływ na zaburzenia funkcji poznawczych
• Chętniej przyjmowane przez chorych co wpływa na korzystniejszy przebieg schizofrenii

[pinokio]

V. Działania niepożądane neuroleptyków
1. związane z wpływem na oun:
- obniżenie progu drgawkowego – częściej w trakcie leczenia słabymi i niektórymi nowymi nlp (olanzapina, zotapina); u 5-20% chorych leczonych klozapiną napady drgawkowe duże, miokloniczne
czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia drgawek:
a. szybkie zmniejszanie dawek u pacjentów długotrwale leczonych klozapiną
b. organiczne uszkodzenie oun lub współwystępowanie padaczki
postępowanie:
a. odstawić lek na 24 h, wrócić do stosowania dawek o połowę niższych
b. czasem słuszne dołączenie leku przeciwpadaczkowego: kwas walproinowy
- sedacja – częściej podczas stosowania słabych nlp (chlorpromazyny, lewopromazyny, klozapiny); pacjenci rozpoczynający leczenie powinni zostać uprzedzeni o upośledzeniu sprawności psychofizycznej (ograniczenie prowadzenia samochodu); zwykle stłumienie, senność, pogorszenie koncentracji i pamięci zmniejsza się w trakcie leczenia, ale jeśli utrzymuje się należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zmianę leku.
U osób czynnych zawodowo i uczących się wskazane są raczej nlp atypowe: poprawiają procesy poznawcze
- pobudzenie, niepokój – przy stosowaniu neuroleptyków o działaniu aktywizującym (flupentiksol, sulpiryd, pimozyd); objawy takie można opanować stosując domięśniowe benzodiazepiny (klonazepam, lorazepam), w bezsenności (estazolam, nitrazepam)
- ośrodkowe działanie antycholinergiczne (chlorprotiksen, klozapina, tioridazina, lewopromazyna, zuklopentiksol) – zaburzenia świadomości (stany majaczeniowe, sopor, śpiączka), zaburzenia pamięci
- depresje – jeśli depresja od początku choroby to lepiej jest stosować neuroleptyk o działaniu przeciwdepresyjnym niż kojarzyć ze sobą neuroleptyk i lek przeciwdepresyjny ; jeśli depresja polekowa / popsychotyczna to do nlp dołączamy lek przeciwdepresyjny najczęściej TLPD rzadziej inhibitor wychwytu zwrotnego SI 5-HT
- objawy pozapiramidowe
a. ostre dyskinezy wczesne - przypominają ruchy pląsawicze, atetotyczne, balizm
b. dystonie - zazwyczaj w ciągu pierwszych 5 dni leczenia napadowe skurcze mięśni połączone z usztywnieniem i ruchami mimowolnymi, dotyczą przede wszystkim karku, tułowia, odsiebnych części kończyn, zmuszają chorego do wykonywania nagłych, powtarzających się ruchów lub przyjmowania nienaturalnej postawy; częściej u młodych mężczyzn leczonych po raz pierwszy nlp
c. parkinsonizm - akineza, sztywność mięśni, drżenia, ślinotok, łojotok, zlewne poty, wzmożenie napięcia mięśniowego typu koła zębatego, przygarbiona sylwetka, chód niepewny drobnymi kroczkami, monotonna, dyzartyczna mowa, spowolnienie ruchowe, grubofaliste, rytmiczne drżenie palców rąk; pojaiwa się w ciągu pierwszych 3 m-cy leczenia, u około 20% pacjentów;
czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia objawów parkinsonowych:
- stosowanie jednocześnie kilku nlp lub łączenie neuroleptyku z solami litu
- stosowanie dużych dawek, silnie działających leków nie mających powinowactwa do receptora serotoninergicznego
- 2 x częściej chorują kobiety: młode lub po 50 r.ż
d. akatyzje - 20 – 50% leczonych, po kilku dniach leczenia
poczucie wewnętrznego niepokoju, uniemożliwiające usiedzenie w miejscu, spokojne stanie, leżenie, połączone z drażliwością; jest stanem bardzo uciążliwym, zniechęca do leczenia, może być przyczyną agresji i prób samobójczych
e. późne dyskinezy - u 20% chorych przyjmujących nlp przewlekle, po 5 latach leczenia w każdym kolejnym roku prawdopodobieństwo ich wystąpienia wzrasta o 4-5%; nieregularne, mimowolne ruchy hiperkinetyczne mięśni mimicznych, policzków, powiek, ust, języka powodujące układanie ust w ryjek, chrząkanie, zgrzytanie zębami (bruksizm); mogą też dotyczyć mięśni kończyn, tułowia, miednicy, szyi
czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia:
- kobiety w starszym wieku, z organicznymi zmianami oun
- przerywane stosowanie neuroleptyków
- stosowanie neuroleptyków w dużych dawkach
2. złośliwy zespół neuroleptyczny
• poważne powikłanie leczenia neuroleptykami
• występuje u około 1% chorych, w 5-20% przypadkach kończy się śmiercią
• obraz kliniczny: akineza, sztywność, hipertermia, zaburzenia układu autonomicznego: wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia, ilościowe zaburzenia świadomości
• najczęściej po kilku tygodniach leczenia, czasami po kilku latach
• objawy narastają w ciągu 1-3 dni, utrzymują się ok. 7 dni, dłużej jeśli stosowano formy depot
• częściej u młodych mężczyzn, w psychozach z zaburzeniami nastroju, u chorych z organicznymi zmianami w oun, schorzeniami somatycznymi lub odwodnieniem, w trakcie leczenia skojarzonego z litem lub karbamazepiną, gdy szybko zwiększano dawkę nlp
• powikłania ze strony układu krążenia, oddechowego i nerek mogą być przyczyną zgonu
3. ze strony układu krążenia:
- ortostatyczne spadki ciśnienia – związane z hamującym wpływem na receptory alfa 1 oraz na ośrodkową regulację ciśnienia; częściej: słabe nlp, pacjenci w starszym wieku, osoby przyjmujące leki moczopędne lub obniżające ciśnienie
- działanie kardiotoksyczne – silniej słabe nlp: tioridazyna,, pimozid, klozapina, chlorpromazyna); większe prawdopodobieństw u osób z przebytą chorobą układu krążenia i w podeszłym wieku; zapis EKG przed rozpoczęciem leczenia i co 3 m-ce w jego trakcie
4. zaburzenia hematologiczne:
- klinicznie nieistotna leukopenia, eozynofilia
- niedokrwistość aplastyczna bardzo rzadko (remoksyprid)
- zaburzenia krzepliwości - zarówno zwiększenie jak i zmniejszenie krzepliwości krwi
5. reakcje alergiczne
- nlp uczulają na światło słoneczne - pęcherze, obrzęk, rumień, przebarwienia na odkrytych częściach skóry (ciemnoszare, niebieskobrązowe)
- zmiany degeneracyjne siatkówki i soczewki (pogorszenie widzenia wieczorem, zażółcenie / zbrązowienie obrazu)
- żółtaczka, podwyższenie wartości prób wątrobowych (zmiana leku na haloperidol lub pochodne tioksantenu)
6. zaburzenia metaboliczne i endokrynne
- hiperglikemia
- wzrost uwalniania prolaktyny
- zaburzenia sprawności seksualnej: anorgazmia, spadek libido, zaburzenia wzwodu (23-54%) i wytrysku u mężczyzn,
VI. Przeciwwskazania
a. klasyczne nlp. - choroba Parkinsona, nowotwory sutka z hiperprolaktynemią, przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny
b. względne:
- przebyta leukopenia polekowa (klozapina)
- miastenia, jaskra z wąskim kątem przesączania, przerost gruczołu krokowego (klozapina, lewopromazyna, tioridazyna, zuklopentiksol); słabe / brak działania cholinolitycznego: risperidon, sulpiryd, penfluridol, haloperidol, pipotiazyna
- przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny (bezpieczna – klozapina)
- choroby serca (tiorydazyna, pimozyd, klozapina)
- padaczka (klozapina, pochodne fenotiazyny i tioksantenu)
- uszkodzenie wątroby
Inne przeciwwskazania względne:
Uszkodzenie nerek
Niewydolność krążenia
Świeży zawał mięśnia sercowego i zaawansowana choroba niedokrwienna serca
Ostra niedokrwistość
Niewydolność szpiku
VII. Charakterystyka niektórych atypowych neuroleptyków
KLOZAPINA
• słabe działanie dopaminergiczne, działanie serotoninergiczne i cholinolityczne
• wprowadzona do lecznictwa w 1972 r (Szwajcaria i Austria).
• szybsze uspokojenie, stłumienie napięcia psychotycznego, lepsze działanie na objawy negatywne
• od 1992 r. wskazania ograniczone do psychoz schizofrenicznych, w których inne leki okazały się nieskuteczne, albo nie można ich stosować ze względu na działania niepożądane
• warunki rozpoczęcia leczenia klozapiną:
1. prawidłowy obraz krwi
2. wykluczenie przebytej i obecnej choroby krwi
3. cotygodniowa kontrola obrazu krwi w 18-miesięcznej kuracji
4. udokumentowane w historii choroby zaznajomienie pacjenta z wczesnymi objawami agranulocytozy (dolegliwości grypopodobne: podwyższona temperatura, dreszcze, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, ból gardła; opóźnione gojenie skaleczeń)
• najbardziej skuteczna u chorych niewrażliwych na nlp.
• redukcja nawrotów
• działania niepożądane:
1. znużenie, senność
2. objawy związane z wpływem cholinolitycznym
3. tachykardia, ortostatyczne spadki ciśnienia
4. nudności, wymioty
5. wzrost aktywności enzymów wątrobowych
6. hiperglikemia
7. eozynofilia, leukocytoza
8. przyrost masy ciała
9. priapizm, zaburzenia ejakulacji
10. akatyzja (niepokój ruchowy)
• działania niepożądane występujące częściej niż w toku leczenia klasycznymi nlp
1. ślinotok
2. drgawki
3. leukopenia, agranulocytoza
4. hipertermia
5. majaczenie
6. psychozy odstawienne

[pinokio]

RISPERIDON (RISPOLEPT)
• antagonista receptorów serotoninergicznych i dopaminergicznych
• stosowany od 1994 r
• skuteczny u chorych z nasilonymi objawami negatywnymi, nie upośledza funkcji poznawczych, poprawia koordynację ruchową, zdolność planowania i realizowania zadań, korzystnie wpływa na zaburzenia afektywne
• działania niepożądane:
1. objawy pozapiramidowe rzadziej i mniej nasilone, choć zależne od stosowanej dawki
2. ślinotok, katar, przekrwienie błony śluzowej nosa
3. nudności, zawroty głowy
4. mlekotok, zaburzenia miesiączkowania
5. złośliwy zespół neuroleptyczny
• ze względu na brak działania cholinolitycznego dobrze tolerowany przez osoby starsze
• słabe działanie sedatywne



Leki przeciwdepresyjne



I. Podstawowe wiadomości dotyczące depresji.
II. Biochemiczne i neurofizjologiczne teorie powstawania depresji.
III. Mechanizmy działania leków przeciwdepresyjnych.
IV. Podziały leków przeciwdepresyjnych.
V. Grupy leków stosowanych w leczeniu depresji (charakterystyka, wskazania, działania niepożądane, przeciwwskazania).
VI. Możliwości leczenia skojarzonego.
VII. Najczęstsze błędy farmakoterapii.
VIII. Postępowanie farmakologiczne w szczególnych sytuacjach u chorych z zespołem depresyjnym.
IX. Podsumowanie.


I. Podstawowe wiadomości dotyczące depresji.
Objawy zespołu depresyjnego:
1. obniżenie nastroju (któremu może towarzyszyć płaczliwość
2. osłabienie / wzmożenie napędu psychoruchowego
3. brak zainteresowania zwyczajową aktywnością życiową
4. zaburzenie rytmów biologicznych (np. zmniejszenie lub zwiększenie apetytu, zapotrzebowania na sen)
5. pasywność, niska samoocena, poczucie winy, pesymizm, lęk
6. pogorszenie zdolności koncentracji, pamięci, niemożność podejmowania decyzji
7. myśli i działania samobójcze
VIII. Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo rozpoznania depresji:
1. płeć żeńska
2. średni wiek
3. bezrobocie
4. żałoba / rozwód
5. rasa biała
6. depresyjny wygląd
7. pacjent wspomina o depresji / ma świadomość choroby

CHOROBY O CIĘŻKIM PRZEBIEGU BĘDĄCE PRZYCZYNĄ KALECTWA I UMIERALNOŚCI NA ŚWIECIE

1. CHOROBY DRÓG ODDECHOWYCH
2. CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE Z BIEGUNKĄ
3. ZAKAŻENIA OKOŁOPORODOWE
4. DEPRESJE
5. CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA
6. ZABURZENIA KRĄŻENIA MÓZGOWEGO (UDARY)

W populacji polskiej w ciągu roku na depresję choruje 3% ludzi, tylko 20% z nich korzysta z porady specjalisty

Około 15 – 20 % depresji nie reaguje na leki

LPD powodują poprawę u 67 % chorych


II. Neurofizjologiczne i biochemiczne teorie powstawania zespołu depresyjnego (ZD)
1.Mechanizm powstawania depresji nadal jest nie do końca poznany
2.Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i subiektywnej ocenie, nie istnieje obiektywna metoda ustalenia rozpoznania
3.Zwierzęce modele doświadczalne depresji nie są „wiernym” odzwierciedleniem ZD
4.Uważa się, że podłożem ZD jest zachwianie proporcji między poszczególnymi neuroprzekaźnikami i ich pochodnymi w oun (stwierdzono np. osłabienie aktywności neuronów adrenergicznych i serotoninergicznych co ujawnia się jako obniżenie poziomu amin biogennych i ich metabolitów w płynie mózgowo – rdzeniowym i moczu)
stężenia amin biogennych i ich metabolitów w przebiegu ZD i ZM (zaspółu maniakalnego)
NA 5-HT DA MHPG HVA 5-HIAA
ZD
ZM
NA – noredranalina, 5-HT – serotonina, DA – dopamina,
MHPG – 3-metoksy-4-hydroksyfenyloglikol, HVA – kwas homowanilinowy, 5-HIAA – kwas 5-hydroksyindolooctowy
III. Podziały leków przeciwdepresyjnych
- ze względu na budowę:
1. trójpierścieniowe (TLPD) = klasyczne LPD
Najstarsza grupa leków, stosowana od około 40 lat
Amitryptylina i Imipramina - uznane przez WHO za niezbędne w leczeniu ZD
2. leki o innej budowie
dwupierścieniowe, czteropierścieniowe, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitory MAO-A

- ze względu na mechanizm działania:
1. leki hamujące wychwyt zwrotny niektórych monoamin
a. nieselektywne inhibitory wychwytu NA i 5-HT:
- mające wpływ na inne rodzaje przekaźnictwa (cholinolityczne, przeciwhistaminowe) - TLPD
- bez wpływu na inne rodzaje przekaźnictwa - wenlafaksyna
b. selektywne inhibitory wychwytu jednej monoaminy:
- inhibitory wychwytu serotoniny:
fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, paroksetyna
- inhibitory wychwytu dopaminy:
bupropion
- inhibitory wychwytu noradrenaliny:
reboksetyna
2. leki bezpośrednio wpływające na receptory głównie noradrenergiczne - mianseryna
3. leki hamujące aktywność monoaminooksydazy MAO:
- nieselektywne – działające na MAO-A i MAO-B - fenelzyna, izokarboksazyd, tranylcypromina
- selektywne - działające na MAO-A - moklobemid
4. inne leki:
węglan litu i neuroleptyki o działaniu przeciwdepresyjnym - chloroprotyksen, sulpiryd, flupentyksol, lewomepromazyna
IV. Grupy leków stosowane w leczeniu ZD
1. TLPD:
Trzeciorzędowe: Drugorzędowe:
Amitryptylina (Amitryptylinum) Dezipramina
Klomipramina (Anafranil) Nortryptylina
Doksepina (Doxepin) Lofepramina
Imipramina (Imipramin)
Trimipramina (Surmontil)
Wskazania do stosowania TLPD:
- depresje endogenne - depresje pourazowe
- depresje psychogenne - uzależnienie od kokainy
- depresje o podłożu somatycznym /też ch. organiczne oun/
- psychozy schizoafektywne - zespoły anankastyczne
- moczenie nocne u dzieci
Przeciwbólowe działanie TLPD:
- efekt przeciwbólowy jest uzyskiwany szybciej niż efekt przeciwdepresyjny ( już po pierwszej podanej dawce)
- dla uzyskania efekty przeciwbólowego wystarczy ½ minimalnej dawki terapeutycznej stosowanej w leczeniu ZD
- korzyści terapeutyczne są porównywalne dla chorego z ZD, jak i dla chorego bez depresji
mechanizm działania przeciwbólowego ??? - wpływ na receptory opioidowe ???
wskazania:
- neuropatia popółpaśćcowa
- polineuropatia cukrzycowa
- bóle bez ustalonej przyczyny / bóle psychogenne?/

[pinokio]

klomipramina, amitryptylina

Działania niepożądane TLPD:
związane z wpływem cholinolitycznym:
wysychanie błon śluzowych, zaburzenia widzenia (akomodacji), światłowstręt, rozszerzenie źrenic, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, tachykardia zatokowa, utrudnione oddawanie
moczu, zaparcie stolca, zmniejszenie wydzielania potu – hipertermia, zaostrzenie dychawicy oskrzelowej
ze strony oun:
zaburzenia pamięci, niepokój, obniżenie progu drgawkowego, stany majaczeniowe
Stany majaczeniowe - związane z ośrodkowym wpływem cholinolitycznym, występują u ok. 2% chorych, działanie to jest uzależnione od wielkości dawki TLPD,
Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wyst. stanów majaczeniowych:
- podeszły wiek
- zmiany organiczne oun
- łączne stosowanie TLPD z innymi cholinolitykami
- amitryptylina, imipramina, klomipramina, doksepina
W takiej sytuacji należy odstawić lek, po 48 h można powrócić do terapii stosując mniejszą dawkę lub zmieniając lek w obrębie TLPD.

ze strony układu krążenia
hipotensja (u osób z prawidłowymi wartościami RR), hipertensja (u osób z nadciśnieniem), niedotlenienie mięśnia sercowego z charakterystycznymi zmianami w EKG (obniżenie docinka S-T, spłaszczenie załamka T) i czasami objawami klinicznymi, typowo przyspieszenie akcji serca, zaburzenia przewodnictwa (u 5% leczonych) –wydłużenie odcinka RR, QRS, QT, zaburzenia rytmu – częstoskurcz nadkomorowy, migotanie komór występują rzadko i raczej u osób z chorobami układu krążenia
Przeciwwskazania:
Jaskra, zastój moczu w przebiegu przerostu gruczołu krokowego, zaburzenia rytmu serca (głównie migotanie przedsionków), choroba niedokrwienna serca (szczególnie ostra faza zawału i okres bezpośrednio po zawale), znaczne nadciśnienie tętnicze, choroba Addisona, duża nadczynność tarczycy, ciężkie uszkodzenie narządów miąższowych (wątroby, nerek), uszkodzenie układu krwiotwórczego, porfiria, zatrucia alkoholem, barbituranami, narkotycznymi lekami przeciwbólowymi, lekami psychotropowymi, lekami cholinolitycznymi,

Niebezpieczeństwa stosowania TLPD:
1. Możliwość pojawienia się ZM w trakcie leczenia depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (zmiana fazy) – 25% depresji
2. Zmiany obrazu klinicznego depresji – pojawienie się/nasilenie objawów psychotycznych, lęku, niepokoju, zaburzeń rytmów dobowych
3. Możliwość realizacji myśli samobójczych – mała różnica między dawką terapeutyczną a toksyczną
4. Upośledzenie sprawności psychofizycznej
5. Nawrót objawów depresyjnych po zbyt wczesnym lub zbyt gwałtownym odstawieniu leku
6. Zespół odstawienia – nudności, rozstrój żołądka, potliwość, bóle głowy, karku, wymioty, dysforia, bezsenność, jadłowstręt
2. Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
• Monoaminooksydaza metabolizuje aminy biogenne do nieaktywnych biologicznie związków
• MAO - 2 izoenzymy: MAO-A i MAO-B - różnice budowy, rozmieszczenia tkankowego, preferencji substratowych
• Występowanie: MAO-A: neurony dopaminergiczne i noradrenergiczne, MAO-B: neurony serotoninergiczne
• MAO-A metabolizuje głównie serotoninę, MAO-B dopaminę, obie izoformy: NA, A, tyramnię
• MAO-A stanowi około 70% aktywności MAO w oun
• obecnie stosowane są selektywne, odwracalne IMAO (rIMAO-A)
• Podział IMAO:
- nieselektywne – rzadko stosowane – duże ryzyko wystąpienia groźnych dla życia działań niepożądanych, interakcji z innymi lekami i produktami spożywczymi bogatymi w tyraminę
- selektywne IMAO:
IMAO-A: moklobemid (Aurorix)
IMAO-B: selegilina (leczenie choroby Parkinsona !)

Wskazania:
- depresja atypowa (z nadmierną żarłocznością, lękiem przy braku objawów wegetatywnych)
- dystymie
- zespół lęku napadowego
- zespoły bólowe
- zaburzenia odżywiania się (jadłowstręt psychiczny)
Uwagi:
- mniej kardiotoksyczny i epileptogenny od TLPD
- mało znane interakcje z innymi lekami , ewentualnie zespół serotoninowy jeśli stosowany z innymi substancjami zwięlszającymi stężenie serotoniny w szczelinie synaptycznej: TLPD, SI 5-HT (SRRI)
- bezpieczeństwo podczas jednoczesnego leczenia cukrzycy
- bezpieczeństwo łączenia z digoksyną
- dobra tolerancja kojarzenia z środkami antykoncepcyjnymi
- ostrożnie kojarzyć z cimetydyną (hamuje metabolizm moklobemidu), metoprololem (niewielkie spadki RR), lekami sympatykomimetycznymi (wzrost RR, wydłużenie i nasilenie działania mokolbemidu)


3. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SRRI, SI
5-HT)
- jednorodna grupa
- bardzo przydatne w praktyce ambulatoryjnej
- działanie terapeutyczne przy zahamowaniu ok. 75% wychwytu serotoniny (wszystkie preparaty spełniają ten warunek)
- szeroki indeks terapeutyczny – bezpieczne
- znikome działanie cholinolityczne i przeciwhistaminowe
- niewielki wpływ na układ krążenia
- niewielka zdolność wywołania drgawek
- dobra tolerancja i zjawisko compliance
- małe ryzyko zmiany fazy
Wskazania:
- umiarkowane i łagodne zaburzenia depresyjne
- dystymie
- profilaktyka depresji nawracającej
- depresja u osób w podeszłym wieku (często lek z wyboru)
- depresja oporna na leczenie, poprawa u około 45%
- zaburzenia lękowe (zwłaszcza lęk napadowy)
- przeciwwskazania do stosowania klasycznych leków antydepresyjnych
- zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw)
- zaburzenia jedzenia (bulimia)
Działania niepożądane:
częste
1. ze strony przewodu pokarmowego – nudności, wymioty, utrata apetytu, spadek masy ciała (!), biegunka, dyskomfort w jamie brzusznej
2. bóle głowy, zaburzenia snu, lęk, niepokój, zaburzenia ostrości widzenia, anorgazmia, zaburzenia ejakulacji
3. objawy odstawienia
sporadyczne
1. zespół serotoninowy, 2. objawy psychotyczne, 3. leukopenia,
4. trombocytopenia (krwawienia), 5.bradykardia, 6.hiponatremia,
7. wypadanie włosów, 8. zmiany skórne (wysypki)

ZESPÓŁ SEROTONINOWY ZS
- zmiany stanu psychicznego: zaburzenia świadomości, hipomania
- pobudzenie psychoruchowe
- mioklonie, drżenie mięśniowe
- wygórowane odruchy okostnowe i ścięgniste
- zaburzenia koordynacji ruchów
- zlewne poty, dreszcze
- hipertermia
- biegunka
INNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE
TIANEPTYNA (COAXIL) - pochodna dibezotiazepiny, budowa chemiczna odmienna od klasycznych LPD, oryginalne właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne:
- krótki okres półtrwania 2-6 h - podawania 3x na dobę
- podawana jednorazowo i przewlekle stymuluje wychwyt serotoniny przez neurony
- nie wywiera wpływu na wychwyt zwrotny NA i DA
- nie wywiera wpływu na receptory serotoninergiczne, adrenergiczne, dopaminergiczne, cholinergiczne
- nie powoduje zmian w badaniach laboratoryjnych i parametrów życiowych (tętno, ciśnienie, masa ciała)
- dobrze tolerowany i skuteczny u osób starszych i z chorobami somatycznymi
Działania niepożądane:
niepokój, bóle głowy, suchość w ustach, nudności, bóle brzucha, senność, drżenie mięśni
W czasie trwania terapii nasilenie działań niepożądanych maleje

[pinokio]

MIANSERYNA (LERIVON) - lek czteropierścieniowy,
- słabo hamuje zwrotny wychwyt neuroprzekaźników
- blokuje presynaptyczne receptory alfa 2
- blokuje ośrodkowe receptory serotoninowe: 5-HT1c, 5-HT2, 5-HT3
- blokuje receptory histaminowe
- nie ma działania cholinolitycznego
- wyraźne działanie na obniżony napęd i zahamowanie psychoruchowe
- słaby wpływ sedatywny
- silne działanie przeciwlękowe
- dobrze tolerowana, szczególnie u osób w podeszłym wieku i ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego
- brak interakcji z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi
SOLE LITU
- często łączony z innym LPD w przypadku depresji opornej na leczenie – zwiększa skuteczność leczenia i przyspiesza początek działania przeciwdepresyjnego
- nie jest znany mechanizm działania potencjalizującego, być może lit nasila przekaźnictwo serotoninowe
- przed rozpoczęciem leczenia litem badania:
morfologia, mocz – bad. ogólne, stężenie glukozy, cholesterolu, mocznika, kreatyniny, elektrolitów, hormonów tarczycy, EKG
Wskazania:
- potencjalizacja efektu przeciwdepresyjnego
- leczenie łagodnych stanów maniakalnych
- leczenie dwufazowych chorób maniakalno-depresyjnych (zapobieganie nawrotom faz maniakalnych)
- pląsawice
Działania niepożądane:
- zmiany w EKG, zwykle łagodne, czasem zaburzenia przewodzenia, arytmia, zmiany załamka T
- nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, zmniejszone łaknienie
- uszkodzenie nerek, szpiku
- niedoczynność tarczycy
- senność, drżenie, niezborność ruchowa
- zmiany skórne: łuszczycowe, zapalenie wysiękowe skóry, nadmierne rogowacenie, wypadanie włosów.
- pogorszenie przebiegu zaćmy
Przeciwwskazania bezwzględne:
- stany zapalne
- niewydolność nerek, niewydolność krążenia
- niedoczynność tarczycy, zaburzenia przemiany wodno-elektrolitowej

VI. Najczęstsze błędy farmakoterapii depresji
1. Nieprawidłowe dobranie leku do rodzaju i nasilenia depresji, a także działań niepożądanych
2. Zbyt szybkie odstawienie leku po uzyskaniu poprawy bez fazy podtrzymania efektu terapeutycznego
3. Gwałtowne przerwanie leczenia
4. Odstawienie leku po pojawieniu się błahych działań niepożądanych
5. Przepisywanie jednorazowo zbyt dużych ilości TLPD – możliwość realizacji myśli samobójczych
WSKAZÓWKI PRAKTYCZNE:
- oczekiwanie na efekt terapeutyczny ok. 3 - 4 tygodni (6-8 tyg.), jeśli nie ma rezultatów należy upewnić się czy pacjent stosował się do zaleceń, a następnie sprawdzić czy stosowana była dawka maksymalna, czy też można ją zwiększyć
- stopniowe wycofywanie z leczenia (zmniejszenie dawki do ¾ dawki maksymalnej, a potem stopniowo co 2-3 dni)
- stosowanie dawki podtrzymującej przez okres do 6 miesięcy od uzyskania efektu

VII. Postępowanie farmakologiczne w szczególnych sytuacjach u chorych z ZD
1.Brak reakcji na pierwszą kurację LPD
Postępowanie I rzutu: zmiana leku na należący do innej grupy
Postępowanie II rzutu: skojarzenie z lekiem z odmiennej grupy
2.Podeszły wiek
Postępowanie I rzutu: mianseryna, SI 5-HT
Postępowanie II rzutu: TLPD w małych dawkach, moklobemid,
maprotylina, neuroleptyk o działaniu przeciwdepresyjnym
3.Choroby układu krążenia
Postępowanie I rzutu: mianseryna, SI 5-HT
Postępowanie II rzutu: moklobemid, neuroleptyk o działaniu
przeciwdepresyjnym
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WYBÓR LPD
• Występowanie i rodzaj działań niepożądanych
• Komfort przyjmowania leku: częstość przyjmowania, ograniczenia związane z leczeniem, koszt leków
• Obecność choroby somatycznej, np. serca
• Wcześniejsza reakcja /brak efektu/ na stosowane leki
• Dane o skuteczności leków u bliskich krewnych
• Wiek
• Opinia o leku lekarza prowadzącego
• Preferencje pacjenta
VIII. Podsumowanie
1. Ciężkie ZD – TLPD, depresje z niepokojem, dużym lękiem, objawami psychotycznymi – TLPD + neuroleptyk / neuroleptyk o działaniu p-depresyjnym
2. Umiarkowane i łagodne ZD - dopuszczalne stosowanie wszystkich dostępnych na rynku LPD
3. Mianseryna, moklobemid, SI 5-HT – jeśli przeciwwskazania do stosowania TLPD / TLPD zawiodły
4. Zapobieganie nawrotom depresji – długoterminowe stosowanie LPD, głównie tego, który przyniósł poprawę w czasie nawrotu
5. Kobiety w ciąży – neuroleptyk o działaniu przeciwdepresyjnym

PREPARATY LPD
1. TLPD
2. SSRI = SI 5-HT:
FLUOKSETYNA – PROZAC, BIOXETIN
FLUWOKSAMINA – FAVERIN, FEVARIN, FLOXYTRAL
PAROXETYNA – AROPAX, SEROXAL
SERTRALINA –ZOLOFT
CITALOPRAM – CIPRAM, SEROPAM, CIPRAMIL
3. IMAO:
MOKLOBEMID – AURORIX
4. INNE:
WILOKSAZYNA – EMOVIT, VIVALAN
WENLAFAKSYNA – EFFECTIN, EFFEXOR
MAPROTYLINA – LUDIOMIL
TIANEPTYNA – COAXIL
MIANSERYNA – LERIVON




Rozwój grup LPD na przestrzeni lat
1957-1980 TLPD
IMIPRAMINA, DEZIPRAMINA, KLOMIPRAMINA, LOFEPRAMINA, OPIPRAMOL, TRIMIPRAMINA, AMITRYPTYLINA, DOKSEPINA, NORTRYPTYLINA,
1960-1965 IMAO
IPRONIAZYD, FENELZYNA, IZOKARBOKSAZYD, TRANCYLOPROMINA
1970- inhibitory wychwytu zwrotnego NA
MAPROTYLINA, WILOKSAZYNA, REBOKSETYNA
1970- tzw. „atypowe” leki przeciwdepresyjne
MIANSERYNA, BUPROPION, AMINEPTYNA, TIANEPTYNA
1980- selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego 5-HT
FLUOKSETYNA, FLUWOKSAMINA, PAROKSETYNA, SERTRALINA, CITALOPRAM
1985- inhibitory wychwytu NA i 5-HT
WENLAFAKSYNA, MILNACIPRAN, DULOKSETYNA
1990- inhibitory selektywne MAO-A
MOKLOBEMID
1990- potencjalne leki przeciwdepresyjne
o atypowym wpływie na układ serotoninowy, noradrenergiczny lub dopaminowy


LEKI NOOTROPOWE
• POPRAWIAJĄ METABOLIZM MÓZGOWY I DZIAŁAJĄ NEUROPROTEKCYJNIE
• LEKI O RÓŻNYCH MECHANIZMACH DZIAŁANIA:
1. Usprawniają mikrokrążenie,
zmniejszają lepkość krwi i opór naczyniowy,
hamują agregację płytek,
poprawiają elastyczność naczyń,
zmniejszają tworzenie mikrozakrzepów,
zwiększają wykorzystanie glukozy i tlenu przez mózg
poprawiają tolerancję komórek na niedotlenienie

I. KLASYCZNE LEKI NOOTROPOWE:
- pochodne 2-pirolidynonu: piracetam (Nootropil)
- pirytinol (Enerbol), cinnarizyna (Cinnarizinum), bencyklan (Halidor), deanol (Bimanol)
II. POPRAWIAJĄCE UKRWIENIE:
- alkaloidy sporyszu: dihydroergotoksyna (Hydegrin), nicergolina (Adavin, Sermion, Nilogrin)
- alkaloidy Vinka: winkamina (Devincan)
- pentoksyfilina (Trental)
- dihydropirydyna (Nimotop)
Działanie kliniczne:
- stymulacja stanu czuwania
- poprawa wyższych funkcji intelektualnych:
pamięci, kojarzenia, koncentracji, percepcji, tempa myślenia

IV. Możliwości leczenia skojarzonego
Potencjalizacja efektu terapeutycznego: metody służące wzmaganiu działania leku przeciwdepresyjnego jeśli jego stosowanie nie przynosi pożądanego rezultatu;
Przed włączeniem leczenia potencjalizującego należy wykluczyć inne przyczyny braku odpowiedzi na lek:
1.zweryfikować diagnozę
2.wykluczyć współistnienie innych zaburzeń somatycznych i psychicznych
3.ocenić prawidłowość dotychczasowego leczenia: dawkowania, dobór leku, czas jego stosowania, zdyscyplinowanie pacjenta
Metody potencjalizacji:
1. sole litu
- u 37% chorych efekt już w ciągu 48 h, należy stosować 6 tyg. aby uznać za nieskuteczne
- w ok. 50% przypadków przynosi pożądany efekt
2. hormony tarczycy
- uwrażliwienie układu noradrenergicznego na działanie LPD
- efekt kliniczny po 7-14 dniach, rzadziej po 3 tyg.
- skuteczność porównywalna z solami litu
- szczególnie skuteczna w przypadkach tzw. utajonej niedoczynności tarczycy
3.karbamazepina, kwas walproinowy

[pinokio]

LEKI PRZECIWWYMIOTNE


Definicje nudności i wymiotów.
IX. Najważniejsze przyczyny nudności i wymiotów.
III. Anatomia i fizjologia powstawania wymiotów.
IV. Grupy leków stosowane w leczeniu wymiotów.
V. Ogólne zasady postępowania.

I. DEFINICJE NUDNOŚCI I WYMIOTÓW

Nudności – nieprzyjemne uczucie potrzeby zwymiotowania, często z towarzyszącymi objawami wywołanymi przez pobudzenie układu nerwowego autonomicznego: bladość powłok skórnych, zimny pot, ślinotok, tachykardia i biegunka.

Odruchy wymiotne – rytmiczne, męczące, spazmatyczne ruchy przepony i mięśni brzucha, pojawiające się obok nudności i często prowadzące do wystąpienia wymiotów.

Wymioty – gwałtowne wyrzucenie znacznej objętości zawartości żołądka przez usta lub nos; wymioty są złożonym procesem odruchów, który obejmuje skoordynowane działanie przewodu pokarmowego, przepony i mięśni brzucha.

II. NAJWAŻNIEJSZE PRZYCZYNY NUDNOŚCI I WYMIOTÓW
1. ciąża, ostre zatrucia, leki,
2. choroby układu sercowo – naczyniowego (przełom nadciśnieniowy, zawał mięśnia sercowego, zator płuc),
3. choroby przewodu pokarmowego oraz górnej połowy jamy brzusznej (ostre zapalenie trzustki, pęcherzyka żółciowego, wątroby, wyrostka robaczkowego, dróg moczowych, kolka żółciowa i nerkowa, „ostry brzuch”, choroby żołądka i dwunastnicy: zapalenie błony śluzowej żołądka i XII-cy, przepuklina przełykowa, choroba wrzodowa, nowotwory żołądka, obecność ciał obcych, zwężenie odźwiernika)
4. przyczyny metaboliczne (kwasica cukrzycowa, mocznicowa, porfiria, przełomy hiperkalcemiczne), przyczyny endokrynologiczne (przełom nadnerczowy, tarczycowy hipermetaboliczny),
5. przyczyny neurologiczne (wzrost ciśnienia śródczaszkowego – guz, krwotok, urazy czaszki, zapalenie opon mózgowych i mózgu, choroby naczyniowe mózgu – migrena, udar mózgu), oftalmologiczne (jaskra), otologiczne (zespół Meniera).
6. choroby nowotworowe
- zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego: zaleganie pokarmu w żołądku, niedrożność jelit
- podrażnienie gardła spowodowane grzybicą lub utrudnionym odkrztuszaniem wydzieliny z oskrzeli, nieżytem nosa wywołującym drażnienie tylnej ściany gardła
- działania uboczne leków
- metaboliczne: hiperkalcemia, mocznica
- toksyczne: radioterapia, chemioterapia, infekcje, zespoły paraneoplastyczne
- przerzuty do mózgu
- czynniki psychosomatyczne: lęk, strach, przykre zapachy, widok jedzenia
- ból
- zaburzenia naczyniowo - sercowe

III. FIZJOLOGIA POWSTAWANIA NUDNOŚCI I WYMIOTÓW
AREA POSTREMA - obszar znajdujący się w pniu mózgu, na dnie komory czwartej, w której zlokalizowana jest chemorecepcyjna strefa wyzwalająca (chemoreceptor trigger zone - CTZ). W jej obrębie obecne są receptory dopaminowe D2 pobudzane przez wysokie stężenia związków emetogennych w surowicy krwi: np.: jony wapnia, morfina, digoksyna, mocznik. AP znajduje się na zewnątrz bariery krew – mózg, dociera tam krążenie systemowe.
AP ma połączenia z nerwem błędnym i narządem przedsionkowym
OŚRODEK WYMIOTNY - całkowicie wewnątrz bariery krew – mózg; indukuje wymioty, koordynuje proces wymiotów, otrzymuje i integruje bodźce z różnych źródeł;
Większość receptorów w ośrodku wymiotnym to receptory pobudzające, ich podrażnienie wywołuje nudności i wymioty
RECEPTORY W PRZEWODZIE POKARMOWYM
5-HT 3 i 5-HT 4 / serotonina jest uwalniana w dużej ilości przez komórki enterochromatofilne w odpowiedzi na radioterapię, chemioterapię i rozdęcie jelit;
serotonina uwrażliwia zakończenia nerwu błędnego na substancje emetogenne
D 2 / stres, niepokój, nudności pobudzają receptory D2
IV. LEKI PIERWSZEGO RZUTU W LECZENIU NUDNOŚCI I WYMIOTÓW W CHOROBACH NOWOTWOROWYCH
• PROKINETYKI
Zaburzenia opróżniania żołądka, czynnościowa niedrożność jelit: METOKLOPRAMID doustnie / podskórnie
• LEKI DZIAŁAJĄCE NA AREA POSTREMA
Wymioty wywołane bodźcami chemicznymi: morfiną, hiperkalcemią, mocznikiem
HALOPERIDOL doustnie / ciągły wlew podskórnie
• LEKI DZIAŁAJĄCE NA OŚRODEK WYMIOTNY
Nie należy łączyć leków prokinetycznych z lekami o działaniu cholinolitycznym, gdyż te ostatnie hamują działanie prokinetyczne.
• Ocena skuteczności leczenia co 24 h
• Brak poprawy / niewielka poprawa po 48 h - weryfikacja diagnozy
• Zastąpienie dotychczas stosowanego leku innym środkiem / dodanie drugiego leku przeciwwymiotnego na okres 24 –48 h ewentualnie optymalizacja dawek
• 1/3 chorych wymaga stosowania więcej niż 1 leku
• kontynuować leczenie do wyeliminowania przyczyny nudności i wymiotów

Jeśli leki I rzutu okazały się nieskuteczne, należy do nich dodać (deksametazon) lub całkowicie je zastąpić lekiem drugiego rzutu (lewopromazyna).
DEKSAMETAZON – prawdopodobnie zmniejsza przepuszczalność area postrema i przepuszczalność bariery krew – mózg dla substancji emetogennych, nie jest lekiem przeciwwymiotnym, ale zwiększa skuteczność innych leków stosowanych w wymiotach
LEWOPROMAZYNA – silny antagonista receptorów 5-HT 2, alfa 1-adrenergicznych, histaminowych H1, dopaminowych D2, muskarynowych;
Ma szerokie spektrum działania przeciwwymiotnego
PROCHLORPERAZYNA, CHLORPROMAZYNA (FENACTIL), TIOETYLPERAZYNA (TORECAN), PROMETAZYNA (DIPHERGAN)
- stosowane w doraźnym objawowym leczeniu wymiotów, także pochodzenia błędnikowego;
- skuteczne w łagodnych i umiarkowanych wymiotach po leczeniu onkostatycznym;
- ich działanie przeciwwymiotne wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki
- działania niepożądane: objawy pozapiramidowe, spadki ciśnienia, działanie uspokajająco-nasenne ograniczają stosowanie tych leków
ANTAGONIŚCI RECEPTORA SEROTONINOWEGO 5-HT 3
Wskazania:
• uszkodzenie śluzówki jelit w trakcie chemioterapii i radioterapii (działają u ok. 85% chorych)
• rozdęcie jelit
• niewydolność nerek
• nudności / wymioty po urazach głowy
• nudności / wymioty po napromieniowaniu pnia mózgu
Działania niepożądane:
Łagodne i przemijające: bóle i zawroty głowy, biegunki lub zaparcia (cecha indywidualna leków), wysypki skórne, bezobjawowy wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy krwi.
• ONDANSETRON (ZOFRAN), TROPISETRON (NAVOBAN), GRANISETRON (KYTRIL)
PROPOFOL (Diprivan) - środek stosowany w znieczuleniu ogólnym, działa przeciwwymiotnie w dawkach subanestetycznych
LEKI O DZIAŁANIU PROKINETYCZNYM
METOKLOPRAMID - antagonista receptorów dopaminergicznych D2 zarówno w oun jak i w splocie śródściennym błony mięśniowej przewodu pokarmowego oraz antagonista receptorów serotoninowych 5-HT3 - pobudza motorykę (przyspiesza opróżnianie żołądka, skraca czas pasażu jelitowego, zwiększa ciśnienie w obrębie dolnego zwieracz przełyku) i działa przeciwwymiotnie;
- wykazuje działanie ośrodkowe odpowiedzialne za większość działań niepożądanych:
a. zaburzenia pozapiramidowe: drżenie, niepokój ruchowy; u osób młodych lub w podeszłym wieku, przy stosowaniu doustnym, najczęściej na początku leczenia, ustępują po 24 h od odstawienia
b. ginekomastia, mlekotok
c. biegunka
d. znużenie, senność
- WSKAZANIA: refluks żołądkowo –przełykowy, upośledzenie opróżniania żołądka, wczesny okres po operacjach na jamie brzusznej, wymioty w przebiegu chemio- i radioterapii (skuteczny u 30-40% [60%] chorych leczonych cisplatyną)
- PRZECIWWSKAZANIA: krwawienia z przewodu pokarmowego, niedrożność mechaniczna jelit, perforacje i przetoki żołądkowo-jelitowe, „ostry” brzuch, ciąża, padaczka
DOMPERIDON (MOTILIUM) - nie wykazuje działania ośrodkowego, blokuje receptory dopaminowe w obrębie area postrema, nie przenika przez barierę krew-mózg; w związku z brakiem działania ośrodkowego nie wywołuje działań niepożądanych o charakterze pozapiramidowym;
Lek stosowany z wyboru w chorobie Parkinsona (wymioty wywołane przez lewodopę)
CIZAPRIDE (COORDINAX, PROPULSID) - agonista receptora serotoninowego 5-HT4; mechanizm działania polega najprawdopodobniej na uwolnieniu w splocie śródściennym błony mięśniowej przewodu pokarmowego acetylocholiny;
rzadko działania niepożądane.

[pinokio]

To by było na tyle, jak coś jeszcze kiedyś takiego znajdę to zamieszczę w osobnym poście.

[fheng]

Brawo! Świetna robota!!!!

[Erika_Kohut]

Boje się, ze już nigdy nie będzie z moim mózgiem tak jak kiedyś. A był bystry. Normalny. Czułam ciepło, zimno, światło, dzień, noc. A na leku to wszystko jest bez różnicy. A po zaprzestaniu leczenia jest bardzo dziwnie. Najgorsze są zaburzenia pamięci...

[hvp2]

@pinokio!
Włożyłeś w ten wątek dużo pracy, ale efekt jest rewelacyjny! Osobiście dziękuję!

Boje się, ze już nigdy nie będzie z moim mózgiem tak jak kiedyś. A był bystry. Normalny. Czułam ciepło, zimno, światło, dzień, noc. A na leku to wszystko jest bez różnicy. A po zaprzestaniu leczenia jest bardzo dziwnie. Najgorsze są zaburzenia pamięci...

Może bierzesz za wysokie dawki lub masz w ogóle źle dobrane leki. A dobra pamięć wymaga ćwiczeń. Podobno szczególnie korzystna dla pamięci jest nauka języka obcego...