Lidia Grzesiuk "Psychoterapia" (fragm. o bpd)

[przegłosowany]

1.2. ZABURZENIA Z POGRANICZA NERWICY l PSYCHOZY

Pierwszy użył tej nazwy i opisał pacjentów z tymi zaburzeniami Knieht (1954).
Ale już w okresie międzywojennym stosowano takie nazwy, jak schizoidia,
schizotymia, schizofrenia rzekomonerwicowa, schizofrenia latens, osobowość
prepsychotyczna, osobowość niedojrzała, osobowość nieprawidłowa, osobowość
psychopatyczna. Tych określeń jednak nie ujmowano, jak obecnie, w jedna
jednostkę chorobową, ale czasem zaliczano do nerwic, czasem do psychoz, a
najczęściej do psychopatii (Schneider 1943). Później, w okresie powojennym
również nie traktowano zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy jako osobnej
jednostki chorobowej. Stosowano takie rozpoznania w przypadkach, które
powodowały trudności diagnostyczne. Zaburzenia te nie mieściły się w kategorii
ani nerwic, ani psychoz. Obecnie zaburzenia z pogranicza nerwicy i psychozy
traktowane są jako samoistna jednostka chorobowa (nosi ona nazwę angielską —
borderline case, niemiecką — Grenzfall, francuską — cas limite, hiszpańską —
caso limitofe). Pacjenci, u których diagnozowana jest ta jednostka, mają —
najkrócej ujmując - strukturę osobowości typową dla psychotyków, ale nie
ujawniają zewnętrznych objawów psychozy. Inaczej mówiąc, mają częściowo
zachowaną zdolność różnicowania własnej osoby od otoczenia i dzięki temu w
pewnym stopniu zachowam kontakt z rzeczywistością. Zewnętrzne objawy
osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy rzadko mają charakter psychotyczny.
Jeśli nawet takie objawy psychotyczne wystąpią, to są one zjawiskami
krótkotrwałymi, szybko przemijającymi (nawet bez leczenia) i słabo wyrażonymi.
Często mogą nie być zauważone przez otoczenie. Pacjenci o tego typu
zaburzeniach przejawiają objawy nerwicowe, ale w przeciwieństwie do typowych
neurotyków symptomy te są niestałe, zmienne i bardzo nieokreślone. Dominują
cechy typu zaburzeń poczucia tożsamości własnej osoby i niepełnego
różnicowania siebie od innych oraz trudności we wchodzeniu w bliższe związki z
ludźmi (Kemberg 1975, 1982).
Typowy pacjent nerwicowy może dokładnie opisać własne objawy. Natomiast
pacjent z osobowością z pogranicza nerwicy i psychozy zwykle nie potrafi
określić, co mu dolega. Zazwyczaj stwierdza, że nie ma radości życia, nie
może, czy też nie umie nawiązywać bliższych kontaktów z ludźmi, w tym związków
seksualnych. Podaje, że czuje się „pusty w środku", „bez emocji", „nie wie, co
by chciał", nie dostrzega własnych potrzeb: „ja nie wiem, co powinienem
chcieć". Czuje się „ogólnie gorszy", nic mu nie sprawia przyjemności, nie wie,
kim jest, ani kim chce być. Pacjenci ci doznają niespecyficznego lęku, nie
potrafią określić przedmiotu tego lęku, uskarżają się na trwale obniżony
nastrój bez wyraźnej przyczyny, opisują fobie i natręctwa cechujące się dużą
zmiennością, chwiejnością,

54 Według DSM-HI-R zaburzenia osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy
(borderline personality
disorders) są zaliczane do jednego z trzech typów zaburzeń osobowości wraz z
zaburzeniami narcystycznymi, antyspołecznymi i objawami teatralności (Carson i
in. 1988). Do tego typu zaburzeń zaliczane są takie, które charakteryzuje
emocjonalność, impulsywne zachowania, antyspołeczne działania, skłonność do
dramatyzowania, teatralność (histrionic).

różnorodnością. W tej grupie pacjentów stwierdza się względnie częstsze niż w
przeciętnej populacji występowanie narkomanii, alkoholizmu i czynów kryminalnych.
Powyższe cechy zaburzeń rozwoju osobowości, braku poczucia własnej odrębności i
oddzielenie od obiektów (pierwotnie od rodziców, a następnie od innych ludzi z
otoczenia) powodują, że pacjenci ci w terapii zwykle wyrażają chęć, żeby
terapeuta kierował nimi. Chcą, aby określał on, co mają robić, mówić, z kim
wchodzić w związki. W odpowiedzi na prośbę o skojarzania (wypowiadanie
swobodnych, nieselekcjonowanych myśli) zadają pytanie: „jakie ja mam mieć
skojarzenia?" Gdy prosi się ich o wypowiadanie przeżyć, pytają: „Co mam
przeżywać?" Innymi słowy, doświadczając poczucia niedojrzałości i braków we
własnej osobie, chcą „pożyczać osobowość" od terapeuty. Ale zwykle
jednocześnie sami sobie zdają sprawę, że
jeśli terapeuta ulegnie i naprawdę zacznie nimi kierować, to jedynym efektem
będzie jeszcze większe pragnienie bycia kierowanym i przez to narastanie
objawów. Jest to chęć nerwicowa, która narasta i zaburza pacjenta w miarę jej
zaspokajania. Pragnienie bycia kierowanym przez ludzi (i przez terapeutę)
łączy się zwykle z chęcią
podporządkowania sobie tych ludzi (i terapeuty). Jest to pozorny paradoks.
Pacjent dąży do podporządkowania sobie terapeuty, aby go zmusić do użycia
magicznej mocy, dzięki której będzie on mógł magicznie wpływać, usuwać
problemy i kłopoty pacjenta. Mechanizm ten nie jest świadomy. Chęć bycia
kierowanym przez innych oraz pragnienie wpływania na innych ludzi, mają zwykle
wspólny nieświadomy podtekst: pacjent unika własnej autonomii i indywiduacji.
Jest to z jednej strony wyrazem uległości wobec rodziców, którzy zabraniali
autonomii. Z drugiej strony na złość im chce być takim, jakim pragnęli go
widzieć — nie samodzielnym, nie autonomicznym. Pacjent taką postawę przenosi
na osobę terapeuty. Pragnienie uzyskania magicznej, omnipotentnej opieki
rodzica (lub późniejszego obiektu,
który go symbolizuje) jest wynikiem nie pełnego wyodrębnienia „ja" od
obiektu-rodzica. Stanowi to przyczynę wielu zaburzeń u pacjentów o osobowości
z pogranicza nerwicy i psychozy. Jednocześnie może być to mechanizm obronny. W
terapii może wystąpić w postaci oporu.
U pacjentów z zaburzeniami typu borderline oraz u części psychotyków istnieje
stały
konflikt między chęcią zbliżenia do ludzi (i terapeuty), a pragnieniem dużego
dystansu. Okresowo dominuje jedna bądź druga z tych tendencji. Jest to wyrazem
przeniesienia konfliktu pierwotnego z relacji z matką: chęci doznawania opieki
w przeżyciu połączenia się z nią (symbiozy) i jednoczesnego pragnienia
niezależności, autonomii, bycia sobą. Jest to wynikiem bardzo wczesnego
konfliktu (z okresu niemowlęctwa) między tendencją do symbiozy (bycia jedną
osoba) i do separacji (bycia sobą, osobno). Konflikt ten w terapii występuje
zwykle jako opór i wymaga dokładnego analizowania.

1.3. DIAGNOZA RÓŻNICOWA

Różnicowanie zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy od innych jednostek
chorobowych może opierać się na obserwacji ich odrębności w trzech dziedzinach.
- Specyficznych związków z obiektem,
- specyficznego działania obronnego,
- typowych objawów słabości ego.
Ponadto Kemberg (1975, 1982) zalicza do cech specyficznych dla tego rodzaju
zaburzeń czwartą odrębność: przewagę pierwotnego procesu myślenia nad wtórnym
(typu fantazji sennych). Wydaje się jednak, że jest to cecha występująca tylko
u części pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy.

1.3.1. Specyficzne związki z obiektem
Pacjenci o osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy cierpią na brak prawdziwych,
wzajemnie satysfakcjonujących związków z jednym obiektem. Jednocześnie występuje
u nich tendencja, znacznie silniejsza niż u innych ludzi, do rozszczepiania
obiektów na „złe" i „dobre" oraz do rozszczepiania własnego „ja" na część „złą"
i „dobrą". Natomiast, w przeciwieństwie do psychotyków, jest u nich zachowane,
choć zwykle nieprawidłowe, różnicowanie własnej osoby od obiektów, U pacjentów z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy obserwuje się często powracanie do
wspomnień o dawnych, „złych" obiektach, Występuje u nich projekcja „złych"
przeżyć na innych ludzi (przypisywanie im wrogości, złej woli), spostrzeganie
własnej osoby jako gorszej od innych oraz , mała ilość sympatii do otoczenia.
Przeżycia omawianych pacjentów mają charakter symbiotyczny: doświadczają oni
braku granic między sobą a innymi ludźmi. Dlatego oczekują od innych, jak
dziecko w fazie symbiotycznej (wczesna faza niemowlęctwa), omnipotencji i
działań magicznych.
Spodziewają się, że także terapia będzie polegała na magicznym wpływie. Sądzą,
że terapeuta nie wywiera takiego wpływu ze złej woli, więc należy go do tego zmusić.
Wśród tych pacjentów ogromną rolę odgrywa wiara w magię, cuda oraz w
omnipotencję osób z otoczenia, które są zwykle symbolami obiektów pierwotnych
(matki i ojca). Jest to wynik doświadczania braku wyraźnych granic między
własnym ,Ja" a pierwotnymi obiektami, zaś później — innymi ludźmi z otoczenia.
Pacjent z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy nie w pełni odróżnia
własną osobę od obiektów dawnych i obecnych (także od terapeuty). Pacjent
psychotyczny natomiast
w ogóle nie posiada zdolności takiego różnicowania. Stąd biorą się liczne urojenia
oddziaływania, nasyłania myśli, prześladowania. Dlatego u obu kategorii
pacjentów rzadko występują typowe przeniesienia z dawnego obiektu na obecny.
Zamiast tego obserwuje się zwykle zatarcie granic między różnymi obiektami oraz
granic między własnym „ja" a innymi ludźmi (także wobec terapeuty). Ma to formę
fantazji o połączeniu się z kimś, mylenia emocji do siebie i do kogoś, omyłek
językowych („ja" — „on"), a nawet urojeń (Rohde-Dachser 1979). W terminologii
Kohuta (1977,1971) obiekt zewnętrzny (także terapeuta) staje się „ja obiektem"
(self-object), czyli obiektem, który jest doświadczany jako część „ja" pacjenta
i służy wyłącznie do zaspakajania jego potrzeb. Typowe reakcje przeniesieniowe
(jeśli występują) dotyczą bardzo wczesnych obiektów. Zwykle są to przeniesienia
emocji z matki (z okresu symbiozy). Może to wywoływać przejściowe objawy
psychotyczne, zwłaszcza urojenia, które są zwykle ograniczone do osoby
terapeuty. Symbiotyczny typ relacji pacjenta z terapeutą sprawia, że chory
stosunkowo mało emocji kieruje wprost do leczącego w ramach przeniesienia.
Pacjent z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy boi się zbyt bliskiego
kontaktu z ludźmi (i terapeutą), bo przeżycie połączenia się z nimi wywołuje
obawę przed zanikaniem własnego „ja". Występuje u niego większa niż u innych
ludzi tendencja do „wchłaniania" obiektów zewnętrznych do swego „ja", jak
również do łączenia się przez „wchodzenie" w obiekt (czyli do introjekcji i
projekcji). Często w ramach specyficznych relacji z obiektem terapeuta jest dla
omawianych pacjentów jedynym „dobrym" obiektem. Natomiast „złych" obiektów
szukają. oni poza terapią, co powoduje dużą zależność od terapeuty. Jednocześnie
pacjenci boją się tej zależności i bronią się przed nią — co utrudnia leczenie.
Uzyskanie zmian w terapii jest też ograniczane przez brak poczucia odrębności od
obiektu.

[przegłosowany]

1.3.2. Specyficzne działania obronne
W porównaniu z neurotykami, pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy mają nieco inne mechanizmy obronne. Można u nich stwierdzić siedem
typowych cech w sposobach obron stosowanych w życiu i w psychoanalizie, które
odróżniają ich od neurotyków.
— Osłabienie bardziej dojrzałych mechanizmów obronnych, jak: neutralizowanie
agresji, sublimowanie popędów (wyrażanie ich w społecznie akceptowanej formie),
tłumienie impulsów, wypieranie ich do nieświadomości. Te działania obronne są
lepiej rozwinięte u ludzi zdrowych i neurotyków.
— Wymienione już silne tendencje do rozszczepiania obiektów na wyłącznie „dobre"
i wyłącznie „złe", przyczyniające się do spostrzegania ludzi w kategoriach
czarno-białych. Występuje to u wszystkich ludzi, ale u pacjentów z zaburzeniami
pogranicza nerwicy i psychozy w znacznie większym stopniu.
— Rozszczepianie własnego „ja" na część „dobrą" i „złą", będące źródłem poczucia,
że „jestem najgorszy" lub „najlepszy". Pojawia się również u wszystkich ludzi,
ale u osób z osobowością z pogranicza nerwicy i psychozy jest szczególnie silnie
wyrażone.
— Mechanizm obronny idealizacji, polegający na niedostrzeganiu wad u obiektów,
którym przypisuje się cechy „dobre". Występuje również niedostrzeganie wad u
siebie, czyli przeżycie omnipotencji wtedy, gdy utożsamiamy się z obiektem „dobrym".
— Mechanizm obronny dewaluacji, polegający na niedostrzeganiu cech dobrych u
obiektów „złych"; obiekt staje się „wyłącznie zły". Gdy dewaluacja dotyczy
własnego „ja", pacjent nie może zobaczyć swoich lepszych stron i ma poczucie „ja
jestem najgorszy".
— Silne mechanizmy projekcji i identyfikacji projekcyjnej. Mechanizmy te w małym
nasileniu występują u wszystkich ludzi, ale są bardzo częste i silne u
psychotyków oraz u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy,
Silnie wyrażona projekcja, czyli przypisanie komuś jakiejś cechy własnej, przy
braku krytycyzmu prowadzi do urojeń. Identyfikacja projekcyjna jest to mechanizm
podwójny: projekcja, czyli przypisanie czegoś komuś, a następnie identyfikacja
lub introjekcja tej osoby.
— Mechanizm zaprzeczania rzeczywistości lub istnieniu własnych potrzeb, Chęci,
przeżyć. Każdy z nas ma czasem ochotę „nie zauważyć" rzeczy przykrej, która nie
jest zgodna z naszymi chęciami, lub też nie widzieć istnienia własnej potrzeby,
której nie akceptuje. Ale u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy oraz u psychotyków taka tendencja jest bardzo silna, częsta i w dużym
stopniu zaburza widzenie rzeczywistości. Pacjenci z zaburzeniami z pogranicza
nerwicy i psychozy z powodu rozszczepienia własnego „ja" mają poczucie braku
autentycznego kontaktu z innymi ludźmi. Mając poczucie braku kontaktu z sobą,
nie rozumienia siebie, swoich potrzeb, rzutują to na kontakty z innymi ludźmi.
Zjawisko silnego rozszczepiania „ja" i innych obiektów wywołuje przewagę popędów
agresywnych (do siebie i innych ludzi). Pogarsza to kontakty z ludźmi, a
jednocześnie jest powodem poczucia winy i lęku, iż własna agresja będzie tak
duża, że zniszczy innych. Z kolei lęk uruchamia obronę przed własną agresją w
postaci dystansu do innych ludzi (też do terapeuty). Dystans jest gwarancją, że
obiekt (terapeuta) nie będzie zniszczony. Jest to mechanizm schizotymii: braku
związków z ludźmi i emocji do nich skierowanych.

1.3.3. Typowe objawy słabości ego
Zostały one najlepiej opisane jako cecha typowa dla pacjentów z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy oraz psychotyków (Kemberg 1975, 1980,1982) jako:
— brak tolerancji lęku,
— brak możliwości kontrolowania impulsów, popędów,
— brak zdolności do sublimowania popędów.
Z powodu trudności kontrolowania własnych impulsów przez pacjentów z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy oraz przez psychotyków, główną
formą lęku jest u nich obawa przed własną wrogością czy nadmierną miłością,
która i może być niszcząca, a ponadto obawa przed utratą obiektu, który w ten
sposób może być zniszczony. Natomiast mniej nasilone są lęki kastracyjne lub
lęki przed utratą miłości obiektu. Te ostatnie lęki są bardziej typowe w
przypadku nerwic. Dlatego pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy obawiają się również zbytniej bliskości z innymi ludźmi (w tym z
terapeutą), ponieważ boją się, że zniszczą obiekt. Z powodu nietolerancji na lęk
i trudności kontrolowania impulsów pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy
i psychozy przejawiają większą tendencję do rozładowywania napięć przez
działania (zwłaszcza agresywne) niż przez komunikaty werbalne. Występuje to
zarówno w życiu codziennym, jak i w leczeniu, a określane jest terminem acting
out (wyrażanie się przez działanie). Zjawisko to utrudnia terapię, ponieważ
problem wyrażony w formie działania na pewien czas pozornie znika, trudno więc
go analizować. Ta forma rozładowywania emocji i impulsów wywołuje u terapeuty
reakcje wrogie i chęć zakończenia leczenia, albo reakcje uległości,
podporządkowania się, masochizmu. Z powodu słabości ego i braku zdolności do
sublimowania, pacjenci z osobowością z pogranicza nerwicy i psychozy oraz
psychotycy zwykle w terapii szybciej i głębiej wchodzą w regresję. Jeśli leczący
umie w tych warunkach dać sobie radę, może to przyczynić się do
głębszej i lepszej formy terapii. W przypadku regresji większej, czyli do
wcześniejszych faz z dzieciństwa, występują emocje i zachowanie bardziej
infantylne. W psychoterapii przejawia się to zwiększeniem roszczeń, pragnieniem
większej uwagi, silniejszą chęcią bycia zależnym od otoczenia i kierowanym przez
nie (i przez terapeutę). Gdy terapeuta ulegnie i zacznie pacjentem kierować,
wzbudza to spiralę roszczeń wobec niego. Większa zależność od terapeuty w wyniku
słabości „ja" (ego) może wywołać lęk przed utratą psychoterapeuty, czyli utratą
przeżycia połączenia z nim. Prowadzi to do obawy przed zakończeniem terapii;
może uniemożliwić pozytywne efekty terapeutyczne.

[przegłosowany]

1.4. PODGRUPY PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI Z POGRANICZA
NERWICY l PSYCHOZY
W ramach tej jednostki chorobowej istnieją różne podziały na podgrupy. Mogą one
mieć istotne znaczenie zarówno dla diagnozy i prognozy, jak i dla doboru
najbardziej odpowiedniej formy terapii.

Dla celów terapeutycznych warto
wyodrębnić dziesięć takich podgrup.
— Do pierwszej należy zaliczyć pacjentów, którzy mają wszystkie trzy cechy
wymienione wyżej: specyficzne związki z obiektem, specyficzne działania obronne,
typowe objawy słabości ego. Prognoza może być w takich przypadkach dobra. ale
istnieją różne opinie co do skuteczności stosowania psychoanalizy, czy też
innych metod leczenia,
— Druga podgrupa to osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy z objawami
podobnymi do schizofrenii; dawniej opisywane były jako schizoidia. ekstremalna
schizotymia, osobowość prepsychotyczna, dziwaczna. Pacjenci należący do tej
grupy mogą mieć nawet krótkie epizody urojeniowe, które mijają bez podawania
leków i nie zaburzają kontaktów z otoczeniem. Przy bardzo długo trwającej
psychoanalizie można tu mówić o częściowo dobrej prognozie, ale wyniki zwykle
nie są w pełni zadowalające.
— Osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy z przewagą zaburzeń nerwicowych
to trzecia podgrupa; zwykle rozpoznajemy ją i leczymy jak nerwicę, a jedynie
uciążliwość i nietypowy przebieg terapii przekonuje, że mieliśmy do czynienia z
osobowością z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. W tej grupie
pacjentów mamy stosunkowo najlepszą prognozę, ale należy pamiętać, że wymagają
oni większej cierpliwości i większych kwalifikacji leczącego niż typowi neurotycy.
— Czwarta podgrupa to pacjenci z objawami natręctw. Same natręctwa należą do
objawów nerwicowych, ale zwykle występują u pacjentów z osobowością z pogranicza
nerwicy i psychozy. Z tego powodu często rzekome nerwice natręctw w trakcie
leczenia okazują się przypadkami osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy. U
niektórych pacjentów prognoza może być korzystna, ale z powodu dużego
zahamowania emocji wymagają oni zwykle długiej psychoanalizy. Jeśli nie uda się
odhamować emocji, prognoza jest zła.
— Podgrupa piąta to przewlekłe postacie depresji z cechami autoagresji,
masochizmu. Rozpoznawane często jako nerwice, zwykle jednak należą do osobowości
z pogranicza nerwicy i psychozy. Oczywiście nie zalicza się tu pełnych psychoz
depresyjnych należących do psychoz afektywnych. Mogą mieć dobra prognozę tym
bardziej, że zwykle pacjenci wykazują większą motywację, a osoby depresyjne
budzą sympatię i pozytywną motywację u leczących,
— Osobowości infantylne u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy to grupa szósta. Zewnętrzne objawy często odpowiadają nerwicy
histerycznej, ale są znacznie trudniejsze do leczenia. Wymagają zwykle długiej
psychoanalizy w celu zmiany osobowości infantylnej. Przy długim leczeniu
istnieje jednak dobra prognoza.
Granice diagnostyczne między pacjentami opisanymi jako podgrupy 3., 4.. 5, i 6.,
mogą nie być ostre. Powoduje to różne trudności diagnostyczne. W początkach
leczenia może nie być jasne, do której podgrupy zaliczyć danego pacjenta.
— Osobowości „as if” (pozorne, osobowości „tak jakby") to podgrupa siódma,
obejmująca osoby, które nie są zdolne do rzeczywistych relacji z ludźmi, ale
potrafią to kompensować dobrą wiedzą o tym, co robić, aby być przystosowanym.
Jest to kompensacja pozorna, bo nie oparta na istotnym związku emocjonalnym z
ludźmi, jednakże takie osoby mają intelektualne rozeznanie, w jaki sposób należy
się dostosowywać do otoczenia. Dzięki temu przez pewien czas mogą udawać
dostosowanie. Muszą być jednak zawsze samotne. Pacjenci ci rzadko zgłaszają się
do leczenia, ponieważ zwykle nie mają konkretnych objawów. Jednakże w przypadku
motywacji do leczenia rokują dobrze. W ich terapii zawsze trzeba doprowadzić do
tego, aby uświadomiły sobie mechanizm „as if”
— Ósma podgrupa to osobowości narcystyczne. Przez termin „narcyzm" rozumiemy
zainwestowanie przeważającej części emocji w kierunku własnej osoby. Osobowości
z niedostatkiem uczuć do obiektów znaczna część autorów zalicza do osobowości z
pogranicza nerwicy i psychozy. Część jednak, za Kohutem (1971, 1977), uważa, że
tworzą one osobną jednostkę chorobową. Kohut wyróżnia tę jednostkę w celach
praktycznych. Uważa on, że u tak diagnozowanych pacjentów możliwa jest
psychoanaliza, a u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy
jedynie psychoterapia zorientowana psychoanalitycznie. Autor ten opisuje u
pacjentów narcystycznych poddawanych psychoanalizie dwie specyficzne cechy
przeniesienia: (l) przeniesienie bardzo idealizujące analityka; (2) tak zwane
przeniesienie zwierciadlane, gdy pacjent żąda, aby leczący wyrażał akceptację
dla jego „wielkości" i wzmacniał ją. Zwykle osoby silnie skupione na sobie
kwalifikują się do leczenia, ale wymagają długiej psychoanalizy, koniecznej do
zmiany osobowości. Wyniki mogą być tylko częściowe. Być może objawy narcyzmu w
niektórych przypadkach można usunąć tylko w pewnym stopniu.
— Podgrupa dziewiąta to osobowości typu paranoicznego. Nie należą tu oczywiście
pełne paranoje z urojeniami, ale zaburzenia osobowości z pogranicza nerwicy i
psychozy z tendencją do paranoi. Osoby z tymi z — Dziesiąta, ostatnia podgrupa to osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy o
cechach antysocjalnych, z zaburzeniami charakteru, impulsywne, wybuchowe. W
dawnej psychiatrii były one określane ogólną nazwą psychopatii (Schneider 1943),
obecnie przeważa opinia, że na ogół mają strukturę charakterystyczną dla
osobowości o zaburzeniach z pogranicza nerwicy i psychozy. U tego typu
osobowości prognoza najczęściej nie jest dobra. Nieczęsto również występuje
motywacja do leczenia. Prognozę negatywną zwykle pogarsza jeszcze niechęć
leczącego do pacjenta. Wyraz „psychopata" określał na ogół negatywny
emocjonalnie stosunek psychiatry do pacjenta. Jednakże w piśmiennictwie są
przedstawiane przypadki nawet całkowitych wyleczeń (Winnicott 1982).
Przypadki alkoholizmu i narkomanii występują zwykle u osób z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy. Nie wydaje się jednak, aby celowe było
wyodrębnienie dodatkowej podgrupy, ponieważ objawy te występują często jako
dodatkowa cecha we wszystkich wymienionych dziesięciu podgrupach. Wydaje się, że
podany wyżej podział jest wygodny ze względu na prognozowanie i możliwości
doboru odpowiedniej formy leczenia. Rokowanie nie zależy od istnienia tego czy
innego objawu, lecz bardziej od tego, jakie zaburzenia osobowości tkwią pod danymi
objawami. Dlatego wyleczenie polegające na odzwyczajeniu od picia czy brania
narkotyków lub na ustąpieniu lęku nie jest trwale. Pełne wyleczenie może polegać
jedynie na wieloletnim wysiłku ukierunkowanym na zmianę osobowości niedojrzałej
na bardziej dojrzałą.

[przegłosowany]

1.5. ETIOLOGIA ZABURZEŃ Z POGRANICZA
NERWICY l PSYCHOZY
Pacjenci z opisaną jednostką chorobową mają zwykle większe żądania w stosunku do
otoczenia (i do terapeuty), ponieważ byli bardziej niż inni frustrowani,
odrzucani, opuszczani. Zwykle nie oznacza to opuszczenia w sensie dosłownym,
fizycznym. Często pacjent miał rodziców nadopiekuńczych. Taka nadopiekuńczość
polega na patologicznym „trzymaniu" dziecka, niepozwalaniu mu na wyjście z fazy
symbiotycznej, na jego autonomię i indywidualizację, przy jednoczesnym braku
pozytywnej oceny ze strony rodziców. Takie dziecko ma więc wyraźne poczucie
niezaspokojenia własnych potrzeb, czuje się opuszczone, odrzucone emocjonalnie,
Niekiedy może być ono opuszczone również w sensie fizycznym, z powodu chorób,
wyjazdów, oddania do żłobka, zaburzeń psychicznych rodziców. Zdarza się to
jednak rzadziej. Innym mechanizmem powstawania zaburzeń z pogranicza nerwicy i
psychozy może być również introjekcja (uwewnętrznienie) przez małe dziecko
rodzica, który ma podobne problemy. Rodzic, który sam czuł się opuszczony, jest
pełen roszczeń wobec otoczenia. Pragnie wyrównać dawne krzywdy z dzieciństwa.
Często nieświadomie ujawnia tę tendencję wobec własnego dziecka. Jego zachowanie
służy dziecku za wzór do naśladowania — działa tu mechanizm nieświadomy. Nie
należy też zapominać o wpływie cech konstytucjonalnych: pewne dzieci mogą mieć
większą wrodzoną skłonność biologiczną do popadania w psychozę lub do zaburzeń z
pogranicza nerwicy i psychozy. Jest to jednak do tej pory mało zbadane.
Wszystkie opisane wpływy otoczenia, działające na bardzo małe dziecko. W
pierwszym i drugim roku życia, wywołują efekt głodu emocji, który pozostaje do
końca życia, zwykle w formie nieświadomej i jest wyrażany wobec kolejnych osób,
a zwłaszcza wobec terapeuty. Z tego powodu pacjenci z przeżyciami opuszczenia
żądają od terapeuty więcej miłości i bardziej go idealizują, ponieważ matkę lub
ojca przeżywali jako omnipotentnych w zaspokajaniu bądź niezaspokajaniu swych
potrzeb. Taki podwójny mechanizm przeniesień na psychoanalityka opisał Kohut
(1971, 1977) jako typową cechę narcyzmu. Pacjent z tą cechą według Kohuta
przejawia idealizujące przeniesienie wobec analityka, ponieważ projektuje na
niego własne pragnienie bycia „lepszym". Przy „lepszym" obiekcie-analityku sam
czuje się bowiem lepszy. Ponadto terapeuta idealizowany ma większą „magiczną"
moc dawania opieki. U pacjentów narcystycznych równolegle występuje
przeniesienie „zwierciadlane". Oznacza ono według Kohuta żądanie od terapeuty
większego „odbicia", większej uwagi, większej ilości wzmocnień, podziwu.
Każdy mechanizm psychiczny wynikający z potrzeb wykształca odpowiadajmy mu
mechanizm obronny, czasem całkowicie pokrywający przeżycia pierwotne.
Przeniesienie idealizujące obiekt wywołuje na przykład mechanizm obronny w
postaci przeżyć poniżenia, degradacji obiektu, odebrania mu idealizacji, cech
pozytywnych. Często występuje degradowanie obiektu zamiast skierowanej wprost
nań agresji. Przeniesienie zwierciadlane uruchamia mechanizm obronny
przejawiający się udawaniem, że pacjent nie ma potrzeb wobec ludzi (i wobec
terapeuty). Na zewnątrz taki pozorny brak potrzeb wyraża się dużym dystansem,
chłodem emocjonalnym, odrzucaniem terapeuty i jego interpretacji. Najlepszą
maską do ukrycia przeżycia opuszczenia i głodu uczuć u pacjenta z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy jest pozycja schizotymii: bez emocji, energii,
napędu i potrzeb. Maska schizotymii jest również dobrą obroną przed wrogością do
obiektu. A wrogość powstaje zawsze, gdy obiekt nie w pełni zaspokoi znacznie
nasilone potrzeby pacjenta. Nawet gdy mechanizm obronny działa z mniejszą
intensywnością, człowiek z silnym poczuciem niezaspokojenia potrzeb, głodu
uczuć, opuszczenia, często swe potrzeby wyraża z domieszką wielkiej wrogości
(zwykle nieświadomej). Nie ma wiec szans bycia zrozumianym przez otoczenie.
Ludzie zwykle zwracają uwagę na te wrogość (nawet nieświadomie wyrażaną) w
większym stopniu niż na samą potrzebę. Dostrzegają u pacjenta brak potrzeb lub
rezygnację z ich zaspokojenia. Wyrażanie potrzeb, nawet bez domieszki wrogości,
przez pacjentów z poczuciem opuszczenia ma formę zaburzoną. Zaburzenie wynika z
poczucia osoby niezaspokojonej od dzieciństwa, że jej potrzeby są tak wielkie,
iż stają się niemożliwe do zaspokojenia i budzą lęk przed ich wyrażaniem. Aby
obiekt mógł zaspokoić wielkie, niemożliwe do wyrażenia potrzeby, pacjent musi
przypisać obiektowi (i terapeucie), który ma je zaspokoić, wielką, magiczną moc.
Obiekt bez wielkiej mocy nie może zaspokoić silnych potrzeb. Stąd bierze się
nadmierna idealizacja obiektu (i terapeuty). Ze względu na to, że pacjent
wierzy, przynajmniej w pierwszej fazie terapii, iż ma ona polegać na
zaspokajaniu jego potrzeb, ukierunkowuje je na osobę terapeuty i następnie
idealizuje go. Nie dostrzega jego wad, przypisuje mu magiczne zdolności.
Magiczna moc terapeuty czy innego obiektu, który w wyobrażeniu pacjenta ma
służyć zaspokojeniu jego potrzeb, posiada taką omnipotencję, jaką miała matka z
fazy symbiozy, czyli z pierwszych miesięcy życia. Magiczna moc psychoanalityka
ma polegać na tym, aby wszystko wiedział o pacjencie, nawet bez jego wypowiedzi.
Ma wyrażać się również w tym, aby terapeuta ograniczył leczenie do zaspokajania
potrzeb pacjenta z dzieciństwa, zwłaszcza tych, których pacjent nie ujawnia i
których sam nie dostrzega. Terapeuta ma zaspokajać te potrzeby przez realne
działania, albo przez magiczne zaklęcie. Takiej magii pacjent domagał się
pierwotnie od matki w fazie symbiotycznej, a jako dorosły żąda jej od innych ludzi;
współmałżonka, kolegów, podwładnych i własnych dzieci, w największym stopniu od
terapeuty. W ramach myślenia magicznego opisywany pacjent wierzy w przenoszenie
myśli na odległość, telepatycznie. Oczekuje, że obiekt (i terapeuta) odkryje
jego myśli i potrzeby oraz zaspokoi je. Jest przekonany, że kiedy obiekt nie
wykazuje takich zdolności, to jest to wyrazem braku miłości do pacjenta. Stara
się więc zmusić terapeutę do zaspokojenia swych potrzeb, prośbą lub groźbą.
Potrzeba takiej magii jest również wynikiem niepełnego oddzielenia własnego ,ja"
pacjenta od obiektu i przewagi pierwotnego procesu myślenia nad wtórnym.
Poczucie opuszczenia i niedostatku miłości jest u pacjentów z z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy przyczyną innego ukierunkowania libido (zdolność
do kochania) niż u neurotyków. Neurotycy przejawiają chęć kochania kogoś, choć
może w formie zaburzonej. Natomiast u pacjentów ze słabszym ego cała energia
ukierunkowana jest na jeden cel: zapewnienie połączenia w jedną osobę z obiektem
(dual unity — Manier 1968). Takie połączenie sprzyja poczuciu bezpieczeństwa i
bycia „silniejszym", „lepszym", „mądrzejszym". Opisywani pacjenci zwykle
przejawiają niedojrzałe formy funkcjonowania seksualnego z powodu niedorozwoju
zespołu edypalnego. Nazwą tą obejmuje się przewagę emocji pozytywnych w stosunku
do rodzica płci odmiennej, a negatywnych do rodzica tej samej płci. Przeżycia
edypalne są dla tej kategorii pacjentów nawet groźne, bo oznaczają aktywną
miłość do rodzica jako do odrębnego obiektu, a nie symbiotyczne połączenie z
nim. U pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy przeważa chęć
złączenia się z obiektem w jedną osobę nad chęcią kochania go. Natomiast
pojawienie się w terapii zespołu edypalnego, a wraz z nim emocji wprost do
obiektu, oznacza u tego typu pacjentów wyleczenie. Inną formą szukania
połączenia z obiektem u pacjentów z opisywaną jednostką chorobową jest działanie
masochistyczne występujące w różnych formach (działania na szkodę własnej
osoby). Podtekstem nieświadomym takiego działania zawsze jest wiara, że obiekty
z otoczenia połączone w jedno z własnym ,ja" pacjenta w sposób magiczny mają za
zadanie chronić go przed skutkami działań autodestrukcyjnych. Pacjenci wierzą
(nieświadomie), że otoczenie w sposób jasnowidzący będzie przewidywać ich
działanie na własną szkodę, że zapobiegnie mu, wykona działanie chroniące
pacjenta. Psychoterapeuta powinien dostrzec te tendencje i zinterpretować je,
aby uniknąć niebezpiecznego dla pacjenta acting out. Jeśli otoczenie i terapeuta
nie zapobiegną autodestrukcji, to dla pacjenta oznacza to, że nie chcą go
kochać. Opisywani pacjenci testują otoczenie, np. odmawiają zaspokajania
własnych potrzeb, wierząc, że inni kochają ich (są jasnowidzami) i zastosują
przymus. Pacjenci wpadają w kłopoty finansowe, bo wierzą. że magicznym sposobem
uzyskają pieniądze. Podejmują próby samobójcze, oczekując, iż jasnowidz, który
ich kocha, przewidzi to i zapobiegnie tragedii. Dominują nad ludźmi, bo sądzą,
że inni wiedzą o ich chęci uległości. Odrzucają miłość, ponieważ sądzą, że
obiekt zmusi ich do jej przyjęcia. Czynią to wszystko z wielkim uporem, bo
oczekują, iż obiekt ma magiczną moc i przezwycięży opór. Gdy okaże się, że
obiekt i terapeuta nie są jasnowidzami i nie posiadają magicznej
mocy, pacjenci nie przyjmują tego do wiadomości. Przeżywają wówczas dużą wrogość
spowodowaną wiarą w to, że obiekt (i terapeuta) nie jest omnipotentny, ponieważ
ich nie kocha. Wywołuje to wybuchy złości.
Ponieważ według pacjenta miłość polega na połączeniu własnego „ja" z obiektem,
uważa on, że powinna być ona absolutna, bezwarunkowa, pozwalająca mu w tej
relacji na zachowanie bierności (Balint i Balint 1965). Pasywna pozycja w
związkach emocjonalnych jest jakby przedłużeniem odruchu chwytnego u noworodków.
Taki „odruch chwytny" wobec otoczenia (i terapeuty) pozostaje do końca życia. Na
przykład pacjent chce być ubogi, aby inni go utrzymywali, czyli kochali (rząd
czy organizacja charytatywna symbolizująca rodzica). Bierność jest jednocześnie
zemstą za to, że pacjent nie był wystarczająco kochany. W przeżyciu połączenia z
obiektem w jedno (dual unity) omnipotencja współwystępuje z impotencją. Jeśli
obiekt jest omnipotentny, to pacjent jest impotentny, doświadcza poczucia
„gorszości". Gdy pacjent jest najlepszy (poczucie wielkościowe), to obiekt jest
traktowany jako gorszy (impotentny). Rozszczepienie na „gorsze" i „lepsze"
części występuje podczas wychodzenia z fazy symbiotycznego połączenia i
wchodzenia w początki fazy separacji. Przy przeżyciu pełnej symbiozy z obiektem
pojawia się poczucie, że pacjent i obiekt są identyczni. Doświadczenie szacunku
do siebie i poczucia własnej wartości jest wynikiem dobrego wsparcia
emocjonalnego w najwcześniejszych fazach życia jednostki (pierwszy i drugi rok
życia). Fenichel (1945) stwierdza, że ego mające w dzieciństwie oparcie, staje
się silne, a ego opuszczone — słabe. Poczucie własnej wartości, szacunku do
siebie, zaufania, bezpieczeństwa jest wprost proporcjonalne do doświadczania
opieki, oparcia i poczucia bycia kochanym we wczesnych fazach życia jednostki.
Dziecko nie staje się zaburzone, gdy chwilowy brak opieki zostaje przez rodzica
zwerbalizowany i wyjaśnione są jego przyczyny. Z tego wynikają możliwości
terapii w psychoanalizie przez wgląd, powtórne przeżycie i analizę przeniesień.

[przegłosowany]

2.2. STOSOWANIE PSYCHOANALIZY U PACJENTÓW GŁĘBIEJ
ZABURZONYCH

Freud wykluczał możliwość stosowania psychoanalizy wobec psychotyków oraz
pacjentów z głębszymi zaburzeniami. Jego uczniowie podtrzymywali ten pogląd
jeszcze w latach czterdziestych. Odstąpił od tego Fedem (1952), który w terapii
schizofreników stosował techniki nieco odbiegające od klasycznej psychoanalizy.
Inni psychoanalitycy w tej epoce w terapii psychoz wprowadzali tak duże
modyfikacje, że sami nazywali ją psychoterapią „zorientowaną"
psychoanalitycznie. Neopsychoanalitycy w latach czterdziestych i pięćdziesiątych
twierdzili, że w terapii psychoz stosują psychoanalizę. Ze względu na to, że ich
terapia bardzo odbiegała od metody Freuda, przez innych nie byli oni uważani za
psychoanalityków. Niektórzy psychoanalitycy ze szkoły ortodoksyjnej nadal
uważają, że metoda ta nie nadaje się do leczenia nawet pacjentów z zaburzeniami
z pogranicza nerwicy i psychozy (Greenson 1968). Natomiast pierwsze udane próby
psychoanalizy u pacjentów głębiej zaburzonych (w tych przypadkach schizofrenii i
zaburzeń charakteru) podjęli przedstawiciele szkoły analizy nie-ortodoksyjnej:
Klein, Lacana, Sechehaye (1956). O szkołach tych wspomniano w rozdziale I.
Szkoła angielska — Klein — opracowała własną technikę psychoanalizy u dzieci.
Szybko okazało się, że pacjenci głębiej zaburzeni mają strukturę psychiczną
podobną do struktury psychicznej małych dzieci; technikę tę można było więc
stosować również w przypadkach psychoz. Jedynie zamiast zabawy wprowadzono
swobodne skojarzenia.
Technika analizy w szkole francuskiej — Lacana — koncentrowała się na odkrywaniu
tego, co nieświadome przez analizowanie języka, słów, wypowiedzi pacjenta.
Przyjmowano, że każdy człowiek (również psychotyk czy organik) ma podświadomość.
Dlatego ta metoda okazała się możliwa do stosowania nawet u pacjentów o silnych
zaburzeniach. Technika Sechehaye, zaspokajanie w sposób symboliczny potrzeb
pacjenta z jednoczesnym analizowaniem ich, została opracowana przez autorkę z
myślą o leczeniu schizofrenii.
Szkoła amerykańska — psychologii ego — jest bardziej dostosowana do leczenia
pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Natomiast w przypadku
psychoz, zwłaszcza schizofrenii, stosuje się tu pewne modyfikacje technik
(opisane dalej, w punkcie 2.3).
Psychoanalitycy z ortodoksyjnej szkoły freudowskiej przez długi czas nie
podejmowali analizy pacjentów o głębszych zaburzeniach (w tym osób z
psychozami). Freud (1912, 1915) i jego pierwsi uczniowie uważali, że u
schizofreników nie występuje przeniesienie, ponieważ są oni wyizolowani
emocjonalnie i skoncentrowani na sobie (czyli autystyczni). Dlatego Freud
sądził, że wobec tej kategorii pacjentów możliwa jest jedynie psychoterapia
oparta na sugestii.
Późniejsze doświadczenia pokazały jednak, że pacjenci z zaburzeniami z pogranicza
nerwicy i psychozy oraz psychotycy wchodzą w związki przeniesieniowe, niekiedy
nawet bardzo intensywne. Budził jednak obawy fakt, że przeniesienie u takich
pacjentów nie rozwija się w nerwicę przeniesieniową (jak u neurotyków), lecz
przejawia się w postaci psychozy przeniesieniowej, połączonej z urojeniami
dotyczącymi terapeuty, z głęboką regresją i okresowym nasileniem objawów.
Zachodziła obawa, że pacjent może mieć trudności w wychodzeniu z tak głębokiej
regresji i psychozy przeniesieniowej. Dalsze argumenty ortodoksyjnych
psychoanalityków przeciw stosowaniu tej formy terapii wobec pacjentów o
głębszych zaburzeniach opierały się na fakcie, że ujawniają oni mało obron i
oporów, ich nieświadomość jest w małym stopniu tłumiona. Sądzono, że samo
odkrywanie nieświadomości ma w psychozach mniejsze znaczenie lecznicze. Jako cel
terapii
traktowano nabycie przez pacjenta zdolności do opanowania własnych podświadomych
impulsów. Pojawienie się w terapii nowych obron uznawano za dowód zdrowienia
pacjenta psychotycznego. Dopiero w ciągu ostatnich dwudziestu latach niektórzy
ortodoksyjni psychoanalitycy przekonali się, że głęboka regresją (w postaci
psychozy) nie jest niebezpieczna. Stwierdzono, że klasyczna (bez modyfikacji)
technika psychoanalizy może wyprowadzić pacjenta z regresji psychotycznej.
Zastosowanie klasycznej formy psychoanalizy wobec pacjentów psychotycznych oraz
z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy opisali Boyer i
współautorzy (1980), Giovacchini (1972,1975) i Searles(1979). Do zmiany
przekonań przyczyniło się odkrycie możliwości analizowania przeciwprzeniesienia
analityka w stosunku do bardziej zaburzonych pacjentów (Searles 1979, Racker 1968).

Pacjenci ze słabszym ego i psychotycy wzbudzają więcej reakcji
przeciwprzeniesieniowych, które mogą zaburzyć analityka. Jednocześnie zdolność
terapeuty do obserwowania i analizowania własnych reakcji i emocji ułatwia
rozumienie, analizowanie i interpretowanie przeżyć pacjenta. Jeśli
przeciwprzeniesienie zaburza analityka, to ma on obowiązek przekazać pacjenta
innemu psychoanalitykowi. Natomiast kiedy terapeuta jest w stanie analizować
własne ustosunkowanie do pacjenta, to na zasadzie empatii może odczuć, jakie
emocje przeżywa leczony, nawet jeśli są one podświadome. A oto przykłady treści
najbardziej typowych przeżyć przeciwprzeniesieniowych terapeuty do pacjenta:
— reakcja a wrogości wobec pacjenta, zwykle w formie chęci skrócenia terapii,
pozbycia się pacjenta; może wówczas działać mechanizm obronny przed
dostrzeganiem wrogości, występujący w postaci podporządkowania się pacjentowi,
przyjmowania pozycji uległo-masochistycznej lub chęci zaspokajania jego potrzeb:
— przeżycie symbiotycznego połączenia się z pacjentem; współwystępuje z
mechanizmem obronnym w formie dystansu i chłodu do pacjenta;
— utożsamienie się ze „złym" lub „dobrym" rodzicem pacjenta, czyli naśladowanie
tego rodzica; mechanizmem obronnym jest wówczas utożsamianie się z pacjentem,
chęć bronienia go przed rodzicami;
— zjawisko odwrotne do poprzedniego — utożsamianie pacjenta z własnym rodzicem
— może dawać reakcje lękowe, pozycję obronnego dystansu, lęk przed zależnością
od pacjenta; w tym przypadku mechanizmem obronnym byłoby utożsamienie pacjenta z
własnym dzieckiem, co wywołuje chęć opiekowania się nim zamiast leczenia go.
Pacjenci głębiej zaburzeni częściej niż inni przejawiają tendencje, aby zmusić
terapeutę do podjęcia roli rodzica kierującego, nakazującego, zabraniającego
oraz/lub roli dziecka, które będzie ulegać pacjentowi. Te sprzeczne chęci
pacjenta mogą występować naprzemiennie lub nawet jednocześnie. Jeśli
psychoanalityk tego nie zauważy, nie ujawni i nie zinterpretuje, lecz wejdzie w
relację przeciwprzeniesieniową, to znacznie zinfantylizuje pacjenta, dodatkowo
go zaburzy i uniemożliwi dalszą terapię. Interpretowanie chęci symbiotycznych
pacjenta do połączenia się z analitykiem przyczynia się do dostrzegania
odrębności psychoanalityka. Ułatwia to pacjentowi uzyskanie poczucia własnej
odrębności, tożsamości, autonomii przez identyfikację z odrębnym analitykiem.
Dlatego znaczną część psychoanalizy pacjentów psychotycznych należy poświęcić na
analizowanie różnic między „ja" pacjenta a obiektem (i terapeutą), na
analizowanie ukrytej chęci połączenia się z nim oraz pragnienia, aby być częścią
analityka, lub dążenia do tego, by psychoanalityk „wszedł" w pacjenta i stał się
jego częścią. Poczucie połączenia z psychoanalitykiem, tego, że stanowi się z
nim „jedną osobę", wywołuje silny lęk pacjenta przed utratą własnej osobowości.
Stąd pojawia się jego postawa obronna: wrogość lub dystans i brak emocji. Jest
to najczęstsza forma przeniesień w psychoanalizie pacjentów psychotycznych oraz
osób z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Jeśli analityk tego nie
zauważy i nie zinterpretuje, zaburzy to i jego i pacjenta.
U pacjentów nerwicowych dominuje raczej konflikt między funkcjami ego a id lub
superego. Natomiast u pacjentów głębiej zaburzonych przeważają mechanizmy
projekcji, introjekcji, zaprzeczania rzeczywistości i własnym potrzebom,
rozszczepienia w ego oraz konflikty między jego częściami. Dlatego te zjawiska
są głównym obiektem analizowania u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza
psychozy i nerwicy oraz u osób psychotycznych. Ponadto w przypadku nerwic
konflikty są ukryte i ich uświadomienie jest czynnikiem leczącym, ponieważ daje
pacjentowi szansę samodzielnego rozwiązania konfliktu. U osób głębiej
zaburzonych konflikt często jest widoczny już od początku terapii, ale pacjent
nie umie sobie z nim radzić mimo, że go dostrzega. W przypadku nerwic
przeniesienie (którego źródłem są potrzeby wobec rodziców) przejawia się zwykle
w postaci emocji skierowanych wprost do psychoanalityka. Natomiast u pacjentów
głębiej zaburzonych przeniesienie ma najczęściej postać projekcji: pacjent bądź
projektuje na psychoanalityka część swojego „ja", a sam ma poczucie jakby był
analitykiem (obiektem), bądź własne obiekty wewnętrzne (rodziców) utożsamia z
analitykiem. Jest to oczywiście trudniejsze do zauważenia i zinterpretowania.

[przegłosowany]

Poniżej przedstawiony jest opis fragmentów psychoanalizy pacjenta prowadzonego
metodą klasyczną oraz według zasad psychologii ego. Pacjent (40-letni) jest
docentem w jednej z uczelni technicznych. Dominujące objawy, z jakimi zgłosił
się do psychoanalizy, można opisać jako liczne fobie: lęk przed zamkniętą
przestrzenią, przed większą grupą ludzi (i wrogość do niej), przed poruszaniem
się na wysokości, przed lataniem samolotem i podobne. Pacjent uczęszczał na
psychoanalizę od lat 11. Sesje odbywały się najpierw cztery razy w tygodniu,
potem trzy razy. Przez kilka pierwszych miesięcy stosowano wobec niego klasyczną
formę psychoanalizy według techniki Fenichela. Okazało się jednak, że klasyczne
freudowskie interpretacje w kategoriach zespołu edypalnego nie wywoływały
żadnego rezonansu emocjonalnego. Stwierdzono, że podstawowy problem pacjenta
leży w fazie przededypalnej — w związku symbiotycznym z matką, w dawnych
przeżyciach opuszczenia. Uznano, iż jego zaburzenia są z pogranicza nerwicy i
psychozy, z dominującymi objawami fobii i krótkimi epizodami psychotycznymi.
Dlatego w dalszej psychoanalizie posługiwano się techniką opartą na psychologii
ego, zgodnie z zasadami podanymi przez Jacobson, Manier i Kemberga. Dodatkowo
stosowano pewne interpretacje proponowane przez Klein. U pacjenta występowały
parodniowe epizody zespołów urojeniowych, które zawsze mijały same, bez leków i
często nawet bez analizy. Na przykład okresowo uważał on, że jest prześladowany
przez kolegów w pracy, że jest „jedzony od wewnątrz" przez chorobę weneryczną
lub przez raka. Dzięki krótkotrwałości tych zaburzeń nie powodowały one
upośledzenia jego kontaktów z otoczeniem. Był on również silnie zahamowany w
wyrażaniu emocji i niezdolny do głębszych związków uczuciowych z innymi ludźmi —
co jest stałą cechą pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Po
wspomnianej zmianie technik leczenie przebiegało prawidłowo, choć oczywiście
powoli. Wyróżnić tu można, jak zwykle w psychoanalizie, trzy fazy pracy: (l) gdy
rośnie ilość przeżyć przeniesieniowych; (2) kiedy ilość tych emocji jest
największa i jest maksymalnie
analizowana; (3) obecnie pacjent znajduje się w fazie, w której ilość
przeżyćprzeniesieniowych wobec analityka maleje. Jednakże technika pracy
psychoanalitycznej, sposób interpretowania są we wszystkich fazach jednakowe.
Dlatego nie wszyscy nawet wyróżniają te fazy. Opisywane poniżej dane na temat
nieświadomości i przeniesień dotyczą wszystkich faz. Na początku psychoanalizy
wyszło na jaw, że pacjent był przez matkę przyprowadzany do i odprowadzany z
pracy w instytucie naukowym. Wynikało to zarówno z żądań matki, która bała się,
że syn może ją opuścić, jak i z jego lęków, Pacjent doświadczał lęku przed
podróżą, gdy był bez matki lub osoby będącej jej substytutem. Kiedy nie było
przy nim matki lub jej namiastki, występował u niego lęk wysokości oraz lęk
zamkniętej przestrzeni. Pacjent otrzymywał propozycje wyjazdu do pracy w
instytucjach naukowych za granicą. Na wszystkie takie propozycje odpowiadał, że
chętnie wyjedzie „ale z mamusią". Zapraszający nie znali pacjenta, traktowali to
jako żarty i propozycje upadały. Ten infantylizm w zakresie emocji pacjent
kompensował wybitnymi osiągnięciami intelektualnymi. Na przykład nie musiał
robić notatek z lektur, miał je wszystkie w głowie. Dużo publikował w pismach
międzynarodowych. Miał zasadę, że drukował tylko prace zawierające nowe
odkrycia. W toku psychoanalizy jego skojarzenia ujawniły podświadomą fantazję
typu symbiotycznego. Miał wrażenie, że jest połączony w jedną osobę z matką i z
ojcem — z tego powodu ma trzy głowy i bardzo pojemną pamięć. Częstym motorem
jego działalności umysłowej było przeżycie złości i zawiści wobec kogoś. Miał
przekonanie, że dokonuje odkryć przeważnie na złość komuś. Budziło to częste
reakcje lękowe w jego otoczeniu. W dalszej analizie stopniowe odchodzenie od
fiksacji emocjonalnej na matce powodowało narastanie przeżyć „łączenia się w
jedno" z psychoanalitykiem. Było to coraz bardziej widoczne w omyłkach pacjenta.
Wyjeżdżając do Anglii, pacjent wyraził się „Pan wyjeżdża do Anglii". Mówił też
do analityka: „Pan ogłosił publikacje we Włoszech". Pacjent mylił emocjonalnie
pojęcie „ja" i „ty". W tej części terapii analizowano (w większości wspólnie)
symbiotyczne przeżycie „bycia jedną osobą" z terapeutą i z matką. Był to okres
maksymalnej ilości emocji przeniesieniowych i tak zwanej nerwicy
przeniesieniowej. Można to uznać za środkową fazę psychoanalizy.

Obecnie pacjent ma już dość wyraźnie zarysowane granice własnego „ja", czyli
można rzec, że jego zaburzenia mają bardziej nerwicowy charakter. Większa część
analizy pacjenta przebiegała według zasad Manier, której technika jest bardziej
dostosowana do leczenia małych dzieci i pacjentów z zaburzeniami z pogranicza
nerwicy i psychozy. Poziom rozwoju pacjenta na początku psychoanalizy odpowiadał
fazie symbiozy. Dlatego zadaniem terapii było analizowanie przeniesieniowych,
symbiotycznych relacji w celu usuwania ich, aby pacjent stopniowo doświadczał
przeżyć separacji, indywiduacji, autonomii — w sensie posiadania własnych chęci,
woli, czyli bycia sobą. Przejście od związku symbiotycznego z matką do tego typu
relacji z psychoanalitykiem było połączone z ustąpieniem wszystkich fobii. W
omawianej terapii —jak w każdej psychoanalizie — technika pozostawała ta sama,
niezależnie od faz. Pacjent wypowiadając swobodne skojarzenia, wybiera temat do
analizowania, a terapeuta interpretuje zawarte w nich treści nieświadome i
przeniesieniowe. Podczas całej terapii analizowano objaw chłodu uczuciowego —
typowy dla wszystkich pacjentów z cechami narcystycznymi. Symptom ten istnieje
dotychczas, choć w mniejszym stopniu. Jego skutkiem jest trudność wchodzenia w
głębsze związki z ludźmi. Relacje płytsze, typu towarzyskiego pacjent nawiązuje
łatwo. Ze skojarzeń pacjenta wynika, że objaw ten jest wyrazem tendencji
symbiotycznych, przy których nie występuje poczucie odrębności obiektu; obiekt i
„ja" są doświadczane jako jedność. Pacjent wyrażał to w skojarzeniach typu: „on
jest we mnie", „ja jestem w nim". Dlatego nie mógł kochać partnerki, bo nie
spostrzegał jej jako istoty odrębnej od siebie. Na skutek tego kochał siebie
zamiast innej osoby. Miał jednakże zawsze pozytywne uczucia libidinalne (rodzaj
miłości) do produktów własnej twórczości, zwłaszcza do publikacji. Są one w
skojarzeniach pacjenta symbolem kału, czyli części własnego ciała. Kocha również
swój samochód, który spostrzega jako część siebie. Forma przeniesieniowych
reakcji pacjenta wobec terapeuty często miała charakter prawie urojeniowy. Miał
on wrażenie, że jest źle leczony, bo terapeuta nie chce mu dawać opieki. Z
początku żądał, aby leczenie polegało na opiekowaniu się nim. Przypisywał
terapeucie chęć celowego szkodzenia mu, hamowania przebiegu psychoanalizy, żeby
mu dokuczyć. Uważał, że psychoanalityk chce prowadzić na nim szkodliwe
eksperymenty, aby napisać publikację o tym, w jaki sposób nasilać objawy.
Wszystkie te emocje były wynikiem
mylenia siebie i terapeuty, wyrazem poczucia połączenia w jedną osobę. Złość do
siebie zamieniał na złość terapeuty do niego i odwrotnie. Jest to mechanizm
identyfikacji projekcyjnej. Równolegle z tym idealizował terapeutę, przypisywał
mu magiczne moce, omnipotencję. Twierdził, że może być wyleczony nie przez
analizowanie, ale dzięki opiece, którą rozumiał w sposób magiczny, jako
„nasyłanie zdrowia drogą telepatii" lub leczenie przez zaklęcia. Taki
ambiwalentny stosunek do analityka, wyrażający się w idealizacji przez
przypisanie mu omnipotencji oraz w podejrzliwości prawie urojeniowej
(przypisanie mu najgorszych cech własnych), jest typowy dla pacjentów z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy oraz dla psychotyków. Wynika on z
chęci uniknięcia autonomii, poczucia odrębności od psychoanalityka, a
jednocześnie poczucia „wchodzenia" do terapeuty w sposób magiczny i w ten sposób
kontrolowania go, dominowania nad nim. Taki stan rzeczy wymaga uporczywego,
wieloletniego interpretowania; dopóty, dopóki pacjent nie zacznie różnicować
swoich fantazji na temat analityka od rzeczywistości oraz odróżniać go od
siebie. Lękowe objawy pacjenta, jak wynikało z jego skojarzeń, były również
wynikiem jego symbiotycznych zaburzeń relacji z otoczeniem (zwłaszcza z matki),
Ponadto były skutecznymi mechanizmami obrony przed własnymi impulsami wrogimi
wobec matki i innych ludzi oraz zasłoną przed własnym libido, czyli popędami
pozytywnymi, które skojarzył z zagrożeniem. Również swoje libido widział on jako
nadmierne, pochłaniające, niszczące. Opisana wyżej idealizacja i pozycja
roszczeniowa wobec psychoanalityka miała dwa skutki: (l) złości do terapeuty
wynikającej z zawiści, z poczucia, że jest on lepszy od pacjenta, i (2)
poniżenia siebie w stosunku do analityka, czyli deprecjonowania wartości własnej
osoby. Dopiero po wieloletnim analizowaniu tego pacjent dostrzegł, że
rozszczepia własną osobę na część „gorszą" i „lepsza", Jednocześnie dzielił
ludzi na „dobrych" i „złych". Wynikiem tego rozszczepienia było zjawisko
przypisywania ludziom i analitykowi części „lepszych". Dla siebie zostawała mu
tylko część „gorsza", czyli czuł się mniej wart od innych. Ze względu na to, że
występowało u niego poczucie, iż ma w sobie tylko „gorszą część matki",
kojarzył, iż jest przez nią niszczony. Przeżywaną jako intruza, niszczącą matkę
utożsamił z rakiem narządów wewnętrznych. Stąd doznawał lęku przed rakiem lub
chorobą weneryczną. Według jego skojarzeń „rak to jest ta matka na wątrobie".
Idealizację otoczenia, samoponiżenie i zawiść odczuwał najpierw wobec rodziców,
następnie wobec innych ludzi, a w końcu w stosunku do psychoanalityka,
Wywoływało to chęć niszczenia kolegów i profesorów, którym zagrażała jego
wyjątkowa pamięć oraz zdolność dokonywania odkryć. Te emocje były oczywiście
ambiwalentne, to znaczy towarzyszyło im nieświadome idealizowanie siebie a
poniżanie innych ludzi. Występowały one czasem naprzemiennie, czasem jednocześnie.

Pacjent był wychowywany w przekonaniu, że ma prawo być lepszym od innych tylko
intelektualnie, ale nie wolno mu być lepszym, zwłaszcza od rodziców,
emocjonalnie (być dorosłym, samodzielnym, autonomicznym, niezależnym od
rodziców). Innymi słowy, nie miał prawa być im równym ani lepszym. Niezaradność
życiowa i uczuciowy infantylizm był — jak z tego wynika — częściowo skutkiem
potrzeb symbiotycznych wobec matki, z których nie wolno mu było wyrosnąć. Wydaje
się, że w jeszcze większym stopniu był obroną przed groźbą separacji od matki,
bycia autonomicznym, odrębnym, bycia sobą, innym aniżeli matka. Wszystko to w
psychoanalizie kojarzył i przeżywał wobec psychoanalityka. Ogólny obraz emocji
przeniesieniowych pacjenta wobec psychoanalityka był bardzo zmienny. Wahał się
nie tylko — jak w nerwicach — od sympatii do wrogości. W większym stopniu
polegał na myleniu osób. Niekiedy terapeuta w skojarzeniach pacjenta był
utożsamiany z odrzucającym emocjonalnie ojcem, lub spostrzeganą jako będącą
intruzem matką, „wchodzącą z butami do duszy".

[przegłosowany]

Ale czasem pacjent siebie kojarzył z odrzucającym
ojcem, a psychoanalityka utożsamiał z odrzucanym synem, czyli ze sobą (tzw.
Identyfikacja komplementarna). Utożsamianie analityka z matką miało charakter
fantazji życzeniowych, pretensji i złości, że analityk w roli matki nie
występuje. Bardzo często pacjent kojarzył, że jako „intruzywna" matka „wchodzi z
butami do terapeuty". W psychoanalizie terapeuta zawsze obserwował własne emocje
przeciwprzeniesieniowe wobec pacjenta. Przez długie lata pracy — zwłaszcza wobec
braku emocji i powolnych postępów pacjenta — analityk miał często poczucie
przygnębienia, beznadziejności, małej skuteczności swych wysiłków. Te odczucia
pogłębiał fakt, że dostrzegał on ukryte u pacjenta — pod demonstrowanym brakiem
uczuć — potrzeby bycia kochanym i dawania innym miłości. Pacjent przez lata
intensywnie i skutecznie bronił się przed ujawnianiem tych potrzeb. Według jego
skojarzeń poczucie, że „czuje się pusty" oznaczało, iż nie został „napełniony"
przez rodziców emocjami, ponieważ nie był kochany. Stąd pozycja roszczeniowa
wobec terapeuty i żądanie opieki zamiast leczenia, aby wypełnić tę pustkę. To
również było źródłem przeciwprzeniesień, w postaci zniecierpliwienia
psychoanalityka. Opisywane wyżej mechanizmy chorobowe zostały przepracowane
podczas trwającej 11 lat wspólnej ciężkiej pracy. Ale według norm wyznaczonych
przez Freuda oznaką zdrowia psychicznego jest zdolność do pracy i miłości.
Pacjent jest zdolny do pracy: jego publikacje i odkrycia są znane na świecie.
Nadal nie jest jednak zdolny do kochania innych; potrafi przeżyć miłość do
siebie, ale nie do drugiej osoby. Nabycie tej umiejętności jest celem dalszej
psychoanalizy.